医疗保障局20xx年xx月xx日常结算审核，每月审核人员按*%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。三是制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。四是科学编制20xx年总额预算，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行情况，编制了20xx年医保基金总额预算方案。

三、下半年工作打算

1、规范两定机构医保协议管理。一是严格履行协议。督促各定点医疗机构对照总额预算额度、费用指标、协议规定的管理条款，制定医院内部基金管理制度、方案和管理目标，围绕总额费用进一步规范医疗服务行为，合理控制住院人次和住院次均费用。二是严格监督检查，实行控费提醒。前移监管阵地，安排审核员每月对定点医院总额预算、住院人次、住院次均费用等情况进行统计分析，每月开展病历抽审，对费用增长较快的医院，进行控费提醒，严格控制费用不合理增长。

2、推进乡镇、村（社区）医保经办服务网络建设。今年是全省医保经办服务规范年，按照省、*市医疗保障局统一要求，推进医保经办建体系、优服务、强管理，推进医保服务下沉，畅通服务群众“最后一公里”。根据*市医疗保障局《*市20xx年度医保部门打好重点民生保障仗实施方案的通知》、*市医疗保障局《关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》，市、乡镇、村（社区）三级医保经办体系全覆盖建设，全面夯实在乡镇政务大厅设置医保窗口，设立医保服务站，明确*—*名专（兼）职人员；行政村（社区）设立医保服务点，在现有村干部、网格员中明确*—*名兼职工作人员；乡镇卫生院（含社区服务中心）设立医保服务科，专（兼）职工作人员不少于*人；村卫生室有人负责医保业务。将*项医保政务服务事项（咨询类、宣传类、简便类办件和群众需求量较大事项为主）下放乡镇办理，将*项（宣传类、代办类）下放村（社区）办理。

3、深入推进医保领域两项改革。一是推进DIP支付方式改革。抓好全市所有医疗机构DIP改革推进工作。二是持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格改革。进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。

4、持续加强医保基金监管。根据*市统一部署，开展好打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”、打击诈骗医保基金等专项整治行动，及时整改销号和问题清零。结合我市定点医疗机构住院率过高、次均费用过高、化验检查占比率过高等现状，有重点、有针对性地开展基金监管工作，力促检查定点医药机构覆盖率实现*%。落实“双随机、一公开”制度，积极推进信用体系建设，不断提升行政执法水平。

5、加强医保队伍建设。坚持党建引领，推进全面从严治党，积极发挥党支部战斗堡垒作用，发挥党员先锋模范作用，按照“清廉医保”建设要求，开展清廉医保单元创建，加强医疗保障系统行风建设，树立医保良好形象。