市医保局推动数字化赋能创新医保服务工作情况汇报

自成立以来，XX市医疗保障局坚守以人民为中心的发展理念，聚焦群众办事需求，从“速度、广度、准度、温度”四个维度，全力优化“互联网＋政务服务”，全面延伸服务触角，全方位推深做实“就近能办、多点可办、少跑快办、一网通办”，推动全市医保服务从“能办”向“快办”“易办”“好办”转变。以信息化建设为依托，强化数字化赋能，创新医保大数据应用，推进“智慧医保”建设，不断提升人民群众的安全感、幸福感、获得感。

一、主要做法

（一）加快平台搭建，数字赋能拉动

以医保国家平台建设为契机，整合资源，高标准打造医保网上服务大厅、手机APP，形成互联互通的网上公共服务平台，让群众少跑腿、数据多跑路。加快医保信息平台建设，选取部分医院试点建设全场景的视频监控系统，结合信息系统建设，加快推进医保智能监控系统建设步伐，推进“互联网＋医保”。目前，全市已完成XX家公立定点医疗机构和X家民营医院的视频监控建设。

（二）大数据平台共享，就医结算迈向“指尖时代”

一是针对群众就医流程繁琐、多窗口排队结算这一痛点，市医保局依托医保电子凭证身份认证与线上支付功能，推动医疗机构创新就医全流程掌上医保结算模式，群众可通过手机自助办理门诊结算、住院建档，实现“一键式”入院。治疗结束后，在病床上即可通过手机办理出院手续，医疗费线上进行医保结算，就诊信息、医保电子发票及后续注意事项直接发送到患者手机上，全程无需前往人工窗口办理，彻底改变了传统多窗口跑腿办理手续的模式。以市中心人民医院为例，就医全流程掌上医保结算开展不到一年，累计已有X万余人次通过手机办理就医建档立卡、就医挂号、费用支付及出院结算等业务，占全部住院患者的80％。

二是购药“无卡化”。为完成辖区XXX余家定点医药机构“国家医保信息平台”赋号工作，完成辖区内二级以上定点医疗机构及国谈药定点零售药店开展电子处方流转、移动支付功能建设，确保所有定点医药机构全部完成接口改造，全面接入医保信息系统，全面适用“医保电子凭证”。

（三）延伸经办链条，拓宽服务“新广度”

一是“家门口”就近办。把经办服务下沉作为全面加强经办管理服务体系建设的重要抓手，推动建立覆盖市、区、镇（街）、村（居）的网格化医疗保障服务体系，打造“十五分钟医保服务圈”。二是“医保＋”方便办。通过“医保＋服务站”“医保＋e政务”，有效破解长期存在的医保经办服务网点少的难题。在第一医院等13家就诊量大的三级医院增设医保服务站，就近为群众提供医保服务。发挥对台优势，先行先试打造7家医保台胞服务站，为在厦生活台胞提供台湾健保咨询及代办报销“一站式”服务。充分发挥全市430多台“e政务”自助机分布广、网点多的综合优势，推动业务“自助办”，打通群众办事“最后一公里”。

（四）立足精细管理，提高服务“精准度”

一是窗口服务集成办。统一全市医疗保障经办政务服务事项清单和指南，实现同一事项在线上线下无差别受理、同标准办理，实现“一窗通办”“一站办结”“全城通办”。出台导办服务制度，细化导办标准，引导群众优先网上办、自助办，节约办事时间。试点开设“XX省内通办”医保专窗代收、代办高频医保业务，总结经验，并逐步升级实现医保业务“省内通办”、“跨省通办”。二是特定群体优先办。开通“老弱孕幼”特定群体绿色通道，设置60岁以上老年群众优先服务的“长者专窗”，通过在等候区设置“爱心专座”、印制适合老年人阅读的专用办事指南、提供老花镜等人性化服务，方便老年群众现场办事。三是数据共享协同办。与民政、人社、工信、公安等近10个部门实现信息互通和工作联动，协同开展参保认定、缴费查询、待遇核查、信息比对等业务，在全国率先落实落细医保费税务全责征收机制，实现医疗救助无缝衔接基本医保、大病保险，“一站式”直接结算，确保了“应救尽救”“应资助尽资助”。

（五）专项行动不停止，织密监管网格

以常态化打击欺诈骗保为重点，综合运用专项检查、交叉互查、病历评查、智能场景监控等方式，持续开展全覆盖核查，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，对全市各类定点医药机构检查覆盖率达到100％，有效维护全市医保基金安全。20xx年，全市共暂停Xx家定点医疗机构、Xx家定点药店医保服务协议，解除Xx家医疗机构、Xx家药店医保服务协议。

（六）深化协同监管，实施信息共享

联合五部门制定《XX市加强医保基金监管信息共享工作机制》《XX市医保基金监管联合督导制度》，发挥医保、卫健、公安、市场监管等部门协同监管合力。建立联席会议制度，明确各成员单位职责，完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，有效运用打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，提升惩处威慑力。按照联席会议职责分工，医保部门已移交线索卫健部门XX家、市场监管部门XX家，公安机关XX家，纪委监委XX家，有效发挥了联合惩戒效果。

二、取得成效

（一）“云端”服务取得巨大成果。困扰新晋宝妈们的新生儿报销，办理时限从60天缩短至5分钟，实现全市开设产科医院全覆盖，群众的就医需求、费用结算办理更加便捷。

（二）“码上”服务提升群众获得感。市医保电子凭证开通人数超XXX万，激活率达XX.XX％，居全省第一。全市定点医药机构100％支持使用医保电子凭证，月平均结算量达XX万人次，看病就医告别“卡时代”。市级及六区医保经办网点的XX个经办事项100％实现“扫码办事”，并可通过“厦门医疗保障”微信公众号凭码自助查询本人医保消费、缴费等记录或办理家庭共济、出具参保凭证等业务。