XX县医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的报告

根据XX市医疗保障局《XX市医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的通知》（X医保函〔20xx〕150号）文件精神，为做好专题调研工作，现将有关事项报告如下：

一、我县医保医药服务高质量发展的推进情况

（一）门诊共济政策及国谈药品“双通道”落地情况

1、门诊共济政策落地情况。截至目前，XX县内共有城镇职工医保定点医疗机构20间，均已完成职工门诊共济业务接口改造，已可以正常开展业务并实现统筹报销。下步，将继续督促和监督定点医疗机构做好门诊共济工作，坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率，为广大参保人提供便捷的医疗保障服务。

2、国谈药品“双通道”落地情况。目前尚未开展，下步根据市局统一部署积极开展“双通道”业务。

（二）药品“三个目录”贯标情况

根据市局统一工作部署，贯彻落实国家医保信息化标准化建设要求，加快推进国家15项医保业务信息编码标准贯标任务，县内定点医疗机构已完成“三个目录”（医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码）业务信息编码贯标，并已作为医疗保障业务常态化、正常化工作开展应用。

（三）医疗救助工作开展情况

20xx年xx月xx日，落实手工（零星）医疗救助421人次，救助金额8389504元，其中医疗救助343人次，救助金额7107915元，二次医疗救助78人次，救助金额1281589元。在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共5442686.46元（含20xx年xx月xx日前完成病案首页的上传，确保20xx年xx月xx日至31日，XX县医疗保障局组织对20xx年xx月xx日常巡查有待加强。

（7）医疗保障经办队伍有待加强壮大。

（8）医疗保障业务经办经费严重不足。

（9）医疗保障业务经办配置设备不足。如：巡查用车、执法仪、电脑电子设备等。

三、原因分析和意见建议

一是医疗救助方面建议市医保局对医疗救助有文件进行调整、补充更新，并对有关业务标准进行统一规范、定义解析，确保医疗救助更为切合社会实际合理需求情况；建议市医保局定期组织医疗救助业务培训，有效规避因人员流动、标准调整等情况对医疗救助工作带来的阻碍。

二是病种分值清算方面建议严格按照“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”的原则，及时开展医保定点医疗机构住院费用按病种分值结算；按期开展第三方支付评审，及时对医保定点医疗机构费用单据进行审核，督促其尽快落实问题整改。

三是异地就医方面建议抓好异地就医直接结算经办工作，加强对跨省异地就医直接结算定点医疗机构的监管；完善医保信息系统的硬件建设，规范数据接口；扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，方便参保人异地就医直接结算。

四是建议上级医保部门多组织医保专业技能培训，内容要涵盖业务经办、基金监管、行政执法等多个方面，快速有效地提升基层医保部门人员的服务能力，才能更好地守护群众的“救命钱”。