20xx年xx月xx日起，提高我市城乡居民医保参保人的住院待遇，我市城乡居民医保参保人在本市医疗机构住院，医保政策范围内的支付比例一级及以下医疗卫生机构由80％、85％统一调整为85％、二级医疗卫生机构由70％调整为75％、三级医疗卫生机构由50％调整为65％。

分管领导：XXX

责任科室：医药服务管理和待遇保障科、XX市医疗保障事业管理中心

责任人：XXX

6.完善医疗救助制度。贯彻落实《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，构建多层次医疗救助体系，健全住院和门诊医疗费用救助机制，完善“二次救助”政策，增强医疗救助托底保障力度。做好与疾病应急救助管理运行机制的衔接，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

分管领导：XXX

责任科室：医药服务管理和待遇保障科

责任人：XXX

7.巩固医保脱贫成果推进乡村振兴。压实巩固医保脱贫成果的责任，坚决不能因医保帮扶政策落实不到位，导致发生规模性、系统性返贫。平稳做好政策过渡衔接，立足实际，科学把握政策调整节奏和力度。积极配合做好巩固脱贫成果后评估，紧盯农村低收入人口参保和待遇政策落实，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保应保尽保、应享尽享。做好驻镇帮镇扶村助力乡村振兴工作。

责任领导：XXX、XXX

责任科室：办公室、医药服务管理和待遇保障科

责任人：XXX、XXX

（三）坚持融合发展，着力提升医保精细化管理水平

8.深化医保支付方式改革。完善按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，开展DRG／DIP支付方式改革，严格按照国家的工作规范，统筹做好支付政策与其他配套政策的衔接，确保改革工作稳步推进。逐步健全中医特色医保支付制度，做好组织保障，推动中医医疗资源优化配置。

分管领导：XXX

责任科室：医药服务管理和待遇保障科

责任人：XXX

9.落实基本医疗保险跨省异地就医直接结算。贯彻落实《XXX省医疗保障局XXX省财政厅转发国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（粤医保发〔20xx〕21号）精神要求，完善跨省异地直接结算办法，进一步做好医疗保险跨省异地就医直接结算工作。优化经办流程，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，提供便捷高效的跨省异地就医直接结算服务。

分管领导：XXX

责任科室：医药服务管理和待遇保障科、XX市医疗保障事业管理中心

责任人：XXX

10.推进实施国谈药品“双通道”管理。通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医疗机构协议管理范围，与医保基金支付挂钩。患者可凭医院处方在医院药房和定点零售药房取药并享受医保统筹报销，待遇政策与医疗机构一致。

分管领导：XXX

责任科室：医药服务管理和待遇保障科、XX市医疗保障事业管理中心

责任人：XXX

11.强化医疗服务价格管理。整合制定口腔种植医疗服务项目和价格，围绕种植牙全流程做好医疗服务价格调控，加强口腔种植收费综合治理，全市三级公立医院单颗常规种植牙医疗服务价格调控目标为4300元，调控总价不超过4128元。进一步规范全市医疗服务价格项目管理，医疗服务价格项目由省统一编码、统一目录。指导全市非营利医疗机构做好新增医疗服务项目申报，并按要求进行市级初审。加强基本医疗服务项目价格动态监测，以季度为期，按时报送基本医疗服务价格情况。

分管领导：XXX

责任科室：医药价格招采和法规科

责任人：XXX

12.扩大药品、耗材集中采购品种范围。重点以药品、耗材集采为发力点，推动医疗费用稳步下降。按照保基本、保临床的原则，充分发挥市级医保部门在限价采购、配送结算等方面的主导作用，根据临床用药需求，结合医保基金和患者承受能力，持续扩大集中带量采购药品范围，做到应采尽采，保障药品质量和供应，满足人民群众基本医疗用药需求，让“药品、耗材回归治病功能”。制定落实各项配套措施，落实国家组织药品集中带量采购医保资金结余留用兑现。严格落实省医保局药品、医用耗材采购工作的指导意见，坚持需求导向，招采合一、量价挂钩，推进医疗机构在省级平台集中带量采购。

分管领导：XXX

责任科室：医药价格招采和法规科

责任人：XXX

13.夯实集采联动机制。重点做好医疗机构线下采购监测工作，严格落实线下采购总额不超过5％。统筹做好带量采购的报量工作，督促医疗机构按期完成采购任务量。协调采购平台、配送企业和医疗机构严格履行合同，完善采购信用机制。为药企做好服务工作，统筹协调各方资源，争取让本地优质的药品、耗材能够纳入采购平台目录。

分管领导：XXX

责任科室：医药价格招采和法规科

责任人：XXX

（四）坚持数字赋能，优化医疗保障公共管理服务

14.不断加强医疗保障信息化建设。积极落实好国家医疗保障信息平台上线后续工作，查堵点、破难题，协调第三方做好信息平台运维管理，结合我市医保业务实际不断完善业务功能。加强医保数据治理和应用，持续做好业务培训和指导，切实保障国家医疗保障信息平台高效、安全、稳定运行。积极落实医保业务编码标准深化应用工作。统筹做好网络安全防控工作。

分管领导：XXX

责任科室：规划财务和基金监管科

协办科室：办公室、医药服务管理和待遇保障科、医药价格招采和法规科、执法科、XX市医疗保障事业管理中心

责任人：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX

15.积极推进医保电子凭证推广应用。创新宣传模式，拓展宣传渠道，采取线上宣传报道和线下宣传活动协调推进，确保推广宣传全覆盖，提高参保人对医保电子凭证的知晓率、激活率和使用率。不断推进医保电子凭证在我市定点医院机构的全流程使用工作，让参保人员在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务环节享受安全、高效、便捷的医保线上服务。积极指导定点医药机构开展医保电子凭证移动支付应用，提高医保电子凭证在我市的使用（结算）率。

分管领导：XXX

责任科室：规划财务和基金监管科

协办科室：XX市医疗保障事业管理中心

责任人：XXX、XXX

16.推进参保扩面征缴工作。健全与财政、税务等部门的联动机制，持续完善居民医保参保缴费方式，提升参保缴费“线上线下”服务，形成扩面征缴工作合力。加大医保政策、缴费指引和参保提醒宣传力度。积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，常住人口基本医疗保险参保覆盖率稳定在95％以上。

分管领导：XXX

责任科室：规划财务和基金监管科

协办科室：医药服务管理和待遇保障科、XX市医疗保障事业管理中心

责任人：XXX、XXX

17.大力推动医疗保障经办服务规范化。加快建设医保经办管理服务体系，提升医保规范化管理水平。加强医保经办机构内部控制管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。扎实开展医保经办服务管理规范年建设，进一步规范统一经办服务标准，加强全市医保系统行风建设，适时组织开展行风建设专项督查工作。落实“好差评”制度，积极开展医保服务示范工程建设，打造标准化窗口，推动“一窗办理，一次办结”，大力提升医保公共服务能力和服务水平。

责任领导：XXX

责任科室：XX市医疗保障事业管理中心

责任人：XXX

（五）坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

18.强化基金综合监管。健全完善基金日常监管工作机制，统筹行政、经办和第三方力量，加强与卫健、公安、市场监管等部门的沟通协作，有效形成监管合力。通过医保稽核、智能审核、专项检查、飞行检查、第三方线上线下等方式，实现日常监管检查“全覆盖”，有效规范定点医药机构诊疗服务行为，提高医务人员使用医保基金安全意识，切实维护我市医保基金安全。跟踪落实审计反馈问题整改，督促各单位按期保质完成审计整改工作任务。

分管领导：XXX

责任科室：规划财务和基金监管科

协办科室：执法科、XX市医疗保障事业管理中心

责任人：XXX、XXX、XXX

19.优化医保基金监管方式方法。积极做好国家医保信息平台上线运用维护工作，及时协调解决工作中出现的新情况新问题，有效提高医保信息化水平。充分发挥联合办公室作用，常态化开展医保线下巡查和线上稽核工作，不断完善基金监管智能审核规则，提高医保基金监管效能。

分管领导：XXX

责任科室：规划财务和基金监管科

责任人：XXX

20.组织打击欺诈骗保专项整治。联合公安、卫生健康、市场监管部门聚焦重点领域和重点内容，打击欺诈骗保专项整治行动工作，拓展打击诈骗医保基金工作的广度和深度，持续加大打击力度，始终保持打击诈骗医保基金违法犯罪的高压态势。落实基金监管部门间联席会议制度，加强沟通协作、信息共享，强化行刑衔接、行纪衔接，形成综合监管合力。

分管领导：XXX

责任科室：执法科

责任人：XXX

21.深化医保信用体系建设。加强医保信用平台建设，强化医保失信主体的核查、公示曝光，建立失信问题治理长效机制，保护征信信息主体合法权益，维护医保征信公信力，促进医保监管工作落实。

分管领导：XXX

责任科室：执法科

协办科室：规划财务和基金监管科

责任人：XXX、XXX

22.全面推进医保法治建设。对现有医疗保障政策、法规进行梳理，推动配套规范性文件制定。着力推进行政执法规范性建设，完善权责清单、服务清单，落实行政处罚自由裁量权适用规则。规范执法行为，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制。深入开展法治宣传教育，落实普法责任制清单，增强全民医保法治意识。

责任领导：XXX

责任科室：医药价格招采和法规科

协办科室：执法科

责任人：XXX、XXX

三、实施步骤

（一）动员部署阶段（XX月份）。3月，市医疗保障局召开全市医疗保障工作会议，对“盯重点、重实干、抓落实”专项行动目标任务进行全面部署。统一思想，明确任务，主要负责同志负总责，分管同志具体抓，把任务分解到具体科室，责任落实到人。各责任科室要细化工作措施，科学合理设定年度目标和月、季度、半年序时节点，列出时间表和路线图，做到“一项任务、一名领导、一个科室、一张图表、一抓到底”，推进目标任务有序实施。

（二）推进落实阶段（XX－XX月）。一是坚持问题导向。实行月调度、季推进、半年评估、全年总结工作机制，及时发现和解决遇到的难点问题。二是坚持需求导向。分管领导要深入一线，听取基层需求，出点子、想办法，攻克难点、消除痛点、疏通堵点，把各项任务往深里做、往实里抓。三是坚持结果导向。加大推进落实力度，实行台账管理、挂图作战，盯紧预期目标，确保各项任务如期完成。

（三）总结评估阶段（XX月底－20xx年初）。全面总结评估“盯重点、重实干、抓落实”专项行动任务完成情况，对工作中存在的问题，及时整改落实，完善工作制度，建立长效机制。坚持实效督考，推进“量”的考核向“质”的考核转变，以结果为导向，对年度目标任务完成情况进行充分评价，突出工作实效。

四、保障措施

（一）统一思想，加强领导。要把专项行动作为推动工作、完成任务、促进落实的重要抓手，切实把全局干部思想和行动统一到工作部署上来，自觉把医保工作融入振兴发展大局，精准发力，扎实推进。建立工作协调机制，定期协调推进各项任务按计划实施，全局上下履职尽责，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。

（二）细化责任，狠抓落实。按照任务分工，各科室要结合岗位职责，主动担当作为，对各项目标任务逐项列出推进落实情况表，明确责任分工、措施时限。各责任科室要切实起到牵头抓总作用，协办科室要各司其责、协同推进，形成合力抓落实，切实做到现状清、问题清、目标清、思路清、工作清。

（三）强化督导，务求实效。将各项目标任务纳入年度重点督办事项，建立绩效台账，对标完成标准，按序时节点对各项任务进展情况进行跟踪调度、督导检查，及时掌握各项工作任务的进展和成效，确保全面完成年度目标任务。