医疗保障局20xx年xx月xx日常监管力度。通过线上床位监管软件查床和线下现场查床相结合，加强对定点医疗机构日常监管。监督检查科工作人员每周不定时，对辖区内所有医疗机构全覆盖抽查住院人是否在院情况。对超时完成查床任务的定点医疗机构以书面形式解释说明，并提供充分有力的佐证材料。同时，检查人员通过日间巡查、夜间突查等多种现场检查方式，对定点医疗机构在床情况进行检查。对存在违规挂床行为的医疗机构，按照协议规定严格处理，有效震慑定点医疗患者挂床住院情况发生。

（4）认真排查县外住院可疑情况。通过数据分析，对我县参保患者在外县医院住院存疑情况通过电话回访、下村入户排查，到医院检查等方式进行排查，及时发现问题，及时遏制违规情况继续发展，有效震慑县外医院到我县违规诱导患者就医情况，减少医保基金风险。

（5）开展欺诈骗保集中宣传月活动。我局把4月份确定为“宣传‘织密基金监管网共筑医保防护线’加强基金监管宣传月”。对此，我局高度重视，迅速成立了宣传月活动工作领导小组，主要领导带头抓，分管领导亲自抓，及时印发了《xx县20xx年xx月xx日起，我县开始实施职工医保门诊统筹。通过改革医保个人账户，降低个人账户划拨额度，换来了门诊费用统筹报销，使广大参保职工增加了一个原来没有的门诊保障机制，通过个人账户和统筹基金的结构调整，使职工医保制度设计更加健全更加完善。

一是改革医保个人账户，降低职工医保个人账户划拨额度，由个人缴纳的部分全部计入个人账户，单位缴纳的部分按原规定的xx岁以下的x%，xx岁以上的x%的比例划入的部分计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为平均基本养老金的x%。二是门诊共济待遇标准。一个自然年度内普通门诊费用累计起付标准为xxx元。政策范围内统筹基金年度最高支付限额，在职职工为xxxx元，退休职工为xxxx元；统筹基金支付比例，在职职工为xx%，退休职工为xx%。

3、便捷服务，让医保事项办理更方便。

鉴于当前疫情防控需要，减少人员流动和聚集，保护好办事群众和经办工作人员的健康和安全，我局借助“互联网+医保服务”，对多项医保服务事项进行网上办理，让信息多跑路、群众少跑腿。

一是跨省异地就医网上备案。我县参保人员到xx省外定点医院就诊实行网上备案，可关注“xx县医疗保障局”微信公众进行网上备案，住院医疗费用出院即报。二是实现省内无异地。从20xx年x月份起，我县参保人员在xx省的医保定点医院就医，无需备案，门诊、住院费用出院即报。三是慢特病认定网上申报。改变慢特病申报模式，由线下统一集中办理改为网上随申报随鉴定，改进认定方式，压缩认定时限，同时保留线下申报渠道，方便老年人申报。四是医保定点申请网上受理。符合条件的医药机构可通过xx市定点医药机构综合信息管理系统上传资料，网上申报，网上审核，审核全程“不见面”，医药机构无需跑腿。五是意外伤害网上报备。改变意外伤害以往让患者或家属报送手续的模式，对县域内意外伤害报备由“线下跑”变为“线上传”，减少中间环节，让患者“零跑腿”，网上传送报备资料，对符合规定的费用实现出院即报。六是居民医保参保登记、缴费、缴费记录查询网上办理。城乡居民可通过“xx税务”微信公众号，网上进行居民医保新参保登记、参保缴费，并可查询参保缴费记录，还可以网上打印参保证明。七是职工医保个人参保信息网上查询。参加我县职工医保的人员可通过微信小程序“xx智慧医保”，网上查询个人参保信息、医保账户余额、月缴费基数、缴费记录和报销记录明细。八是职工医保参保单位网上办事。参保单位可以通过登录xx省医疗保障局网站的“单位网厅”，进行办理职工新参保登记、暂停参保、终止参保、信息维护、缴费基数变更、年度缴费基数申报、单位应收核定、按人补收、单位缴费通知单打印和参保缴费查询。九是便捷新生儿参保登记。简化新生儿参保登记手续和程序，从x月份起，对我县户籍的新生儿，在出生xx天内（不含疫情封控管控时间）仅需提供新生儿户口簿即可就近到户籍所在的镇卫生院办理新生儿免费参保登记，立刻享受医保待遇。十是简化医疗救助申报。依托国家医保信息平台，对申请人的医疗费用报销信息进行网上统计、汇总，无需个人提供票据或报销结算单等相关资料。申请人可就近到参保地的镇卫生院提交医疗救助申报手续，再由镇卫生院统一向县医保局报送，降低群众办事路途成本，让群众少跑腿。

4、平稳过渡，让医保脱贫继续补短板。

在巩固脱贫攻坚成果过渡期内，我局及时调整完善医保脱贫政策，相应调整脱贫人口资助参保政策，普惠保障基本医保，分类适度倾斜大病保险保障政策，夯实医疗救助托底保障，建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，确保巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接制度落到实处。

（1）全员参保、一人不落。20xx年脱贫人口中的特困对象xxx人、低保对象xxxx人、脱贫不稳定人口xxx人、脱贫人口突发严重困难人口xx人、其他脱贫人口xxxxx人、普通特困供养xxx人、普通农村低保xxxx人，上述特殊人群参保由财政给予资助，应参尽参，有效保障医保待遇。

（2）政策调整、平稳过渡。按照省、市医疗保障局有关文件要求，落实好过渡期内脱贫人口各项医疗待遇，逐步减小脱贫人口与普通居民医疗待遇之间差距。在参保方面，对脱贫人口中特困人员给予全额资助、对低保对象给予xx%定额资助，乡村振兴局认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口，过渡期内享受定额资助政策，定额资助标准xx%，其他脱贫人口参保资助标准逐年递减，20xx年定额资助90%，20xx年xx%，20xx年xx%，2025年xx%，20xx年起不再进行资助。在基本医疗保险方面，一是住院、普通门诊取消基本医保提高待遇政策，实施统一的居民医保制度。二是规范门诊慢特病保障政策，将原脱贫攻坚期农村贫困人口门诊慢特病病种统一纳入统筹区居民医保门诊慢特病病种范围，起付标准、支付比例、最高支付限额按现行普通居民医保政策执行。在大病保险方面，在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低xx%、报销比例提高x个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。在医疗救助方面，一是普通门诊救助，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人自付费用给予医疗救助，普通门诊在基本统筹报销的基础上在进行救助报销，即门诊统筹达封顶xx元后，进入医疗救助报销，不设起付线，救助报销比例xx%，封顶线每人每年xxx元。二是门诊慢特病救助，经过基本医保门诊慢特病报销后，政策范围内个人年自付部分超过xxxx元以上的，按xx%的比例进行救助，年度救助累计限额不超过２万元，三是住院医疗救助，不设起付线，救助比例xx%左右，年度最高救助限额不超过x万元，四是重特大疾病救助，对超过住院救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用，进行重特大疾病救助，对超出部分按xx%比例救助，年度最高救助限额不超过xx万元。

（3）“一站式”结算、方便报销。截至20xx年x月底，共有xxxx人次脱贫人口享受到住院“一站式”报销结算服务，“一重保障线”—即基本医保，报销支出xxxx.x万元，“二重保障线”—即大病保险，报销支出xx万元，“三重保障线”—即医疗救助，报销支出xxx.xx万元,“三重保障线”合计报销支出xxxx.xx万元。脱贫人口医疗保障的各项政策全面落实到位，有效地解决了脱贫患者的医疗负担。

（4）监测预警、防止返贫。一是动态监测当年度医疗费用报销后，脱贫人口自费xxxx元以上，非脱贫人口自费xxxxx元以上人员的预警信息报乡村振兴局，今年以来共向乡村振兴局报送xxx人次预警对象，其中脱贫人口xxx人、普通居民xxx人、易致贫返贫人口xx人，为防返贫资助提供数据支撑。二是对低保、特困和因大病重病发生高额医疗费用造成家庭生活困难的人员，特别是边缘易致贫户、突发严重困难户等重点人群，发挥医疗救助保障作用，有效实施分类救助。

5、先行先试，让医保改革创新显成效。

（1）深入推进支付方式改革。20xx年，我县被确定为xx市医联体按人头打包付费工作试点县。我局前期进行了充分谋划准备，多方调研、周密分析、科学测算，以“xx县人民政府办公室”的名义印发了《关于开展县域医共体居民医保按人头打包实际付费试点工作的通知》，政府副县长姜艳波主持召开了全县医共体居民医保打包支付试点工作会议，对此项工作进行了全面的安排部署，正在有序推进。

（2）积极推进民生工程落地。今年我局承担的民生工程是推动医保定点医院、药店实现扫码、刷脸、刷身份证就医、购药。我局积极推进民生工程落地落实，提前谋划，制定了《xx县医疗保障局民生工程方案》，按照方案有序进度。截至目前，我县已全部开通刷码支付，xx家定点医药机构、xxx家乡村卫生室全部实现了医保电子凭证支付结算，全县共有xx.x万余人绑定了医保电子凭证，使用医保电子凭证结算x.x万多人次，切实方便了群众就医购药。同时，与市局沟通联系，申请列入全市第一批“刷脸、刷身份证就医购药”试点，目前市局已列入计划，我局将继续加大力度对接，争取尽快成为试点，尽早实现刷脸、刷身份证就医购药。

6、集中采购，让药品器械降价不再难。

我局站在降低药品和医用耗材价格、减轻群众看病就医负担，遵循“公开，公平、公正”的和满足临床需求的原则，积极推进全县药品和医用耗材集中采购工作。国家药品集中采购目录、国家谈判药品目录、抗癌药品目录、xx两病采购目录、三明联动采购目录、xx市限价药品目录等价格低、效果好的药品都能够在我县落地，国家集采耗材包括人工晶体、冠脉支架、人工关节、一次性输液器、静脉留置针、弹簧圈（颅内）、硬脑（脊）膜补片、疝补片集中带量采购有序进行。截止x月底，全县医疗机构共采购药品订单xxxxx条，医保代结算xxxxxxx.xx元。耗材集中采购xxxxxx条，采购金额xxxxxxx.xx元,真正实现了药品和医用耗材的集中线上采购。

7、集中攻坚，让宇康职工感受到温暖。

宇康改制，关系到当前我县的社会稳定，更关系到宇康职工的切身利益。我局主动作为，集中攻坚，按照县委、政府的安排，紧密结合实际情况，制定了切实可行的《宇康职工补缴医保费工作方案》，牵头组成宇康职工补缴医保费工作专班，抽调精干人员，积极推进档案资料整理、缴费信息核算和确认、医保费征缴、信息录入等各项工作，及时解决工作出现的各种问题，确保符合条件且有意愿补缴的宇康职工切实参加职工医保，享受职工医保待遇。截至目前，共下发测算数据xxxx人，已缴费并上系统xxx人，剩余xx人因外地参保、缴费月份少等原因待x月份核实后办理相关手续。

二、下半年工作谋划

下半年，我局将继续以开展“三统筹三扩大四创建”活动为契机，持续深化“转提比作”活动，以在全县医疗保障系统开展“作风建设年”和“能力提升年”为抓手，大力开展“想干事、能干事、干成事”干事创业年活动，立足监管和服务两条主线，围绕“xxxxxx”工作思路，提升医保管理能力，提高医保服务水平，不断推进全县医疗保障事业高质量发展，为全面建设富强文明幸福美丽的现代化新xx作出医保贡献，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

1、持续打击欺诈骗保行为。持续开展打击欺诈骗保专项工作，始终保持打击欺诈骗保高压态势。将定点医疗机构通过虚假广告名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、空床住院、盗刷医保卡等行为；定点零售药店留存、盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为；参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或提取药品等行为，作为集中打击的重点。同时，强化协议管理，采取现场检查与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对医疗机构履行协议检查。通过智能监控、病历审核等手段，对辖区内各定点医疗机构全面开展检查，重点检查医疗机构诊疗行为、收费标准等是否规范，各项制度是否健全等，严查重处各类欺诈骗保行为。

2、扎实推进医共体建设。为加快推进医联体按人头打包付费试点工作，我局将主动与县卫健局对接沟通，研究制定《关于建立医共体居民医保支付总额管理制度的实施方案》、《xx县城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作实施办法》等一系列规章制度，确定医共体居民医保按人头打包实际付费的支付方式，细化基金拨付流程，切实付诸实施，争取尽快落地见效，助力县域医共体高质量建设。

3、认真做好经办服务。在抓好常态化疫情防控的基础上，用心用情用力做好零星费用报销、参保信息维护、医保关系转移接续、生育津贴支付等各项医保经办服务，推行首问负责、一次告知、服务承诺、限时办结等一系列服务措施，保障参保人员及时享受待遇。同时，以“少跑腿、不跑腿”为工作目标，全力推进“不见面、事照办”服务，实现跨省异地就医网上备案、居民医保参保登记和网上缴费、职工医保参保单位登记、暂停、缴费基数变更等，在“xx县医疗保障局”微信公众号上公布各项网上办理事项的操作步骤，并公布医保咨询电话，手把手指导群众办理，方便群众办事，提高办事效率，改善医保服务体验，进一步树强医疗保障良好窗口形象。