关于20xx年xx月xx日，听取了市政府关于医保基金管理工作情况的汇报。现将调研情况报告如下：

一、基本情况

截至20xx年xx月xx日常检查的对全市定点医药机构进行全覆盖稽查核查。20xx年共处理违规定点医药机构xx家，其中终止服务协议xx家、暂停服务协议xx家、约谈xx家，追回医保基金xx万元，有效维护了基金安全。二是制定出台了医保行政执法三项制度，推动基金监管标准化、规范化。加强与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门的协作，常态化开展联动联查联处专项行动，形成基金监管合力。

三、存在问题

虽然我市在医保基金管理方面做了大量工作，人民群众的获得感明显提升。但与严格管理、堵塞漏洞、使群众享受更加便捷优质医疗服务的期盼还有一定差距。

（一）医保政策宣传不到位。医保部门、参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，宣传进村、进户、进社区，没有做到家喻户晓，人人皆知。参保人员对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，直接影响对医保工作的满意度；一些定点医药机构对医保政策学习、宣传不到位，造成群众误解，一定程度上加剧了医患矛盾。

（二）基金收支不平衡。一是城镇职工医保基金个人账户结余过大。在职职工占参保职工总人数的xx，在职人员普遍比较年轻、身体素质好，个人账户使用率低；市本级财政供养人员公务员医疗补助，根据职工工作年限以基本工资为基数，按xx划入个人账户，尤其是退休人员，按养老金的xx划入个人账户，医保基金个人账户结余过大，高于全省一些地市。20xx年底统筹基金结余xx亿元，个人账户基金结余xx亿元。二是城乡居民医保基金和大病保险基金收不抵支。20xx年城乡居民医保基金和大病保险基金当年收入xx亿元，支出xx亿元，超支xx亿元，基金收不抵支。上述问题，反映出我市医保政策收支方面还需进一步调整完善，确保医保基金收支平衡。

（三）医保数据信息共享度不高。医保信息系统功能单一，医疗、医保、医药之间缺乏统一的信息共享平台，医保部门和医疗单位缺乏智能化的审核监控系统，在利用大数据进行医保管理方面还不到位。医疗机构相互之间不能查看患者诊疗情况，导致监管部门对医疗机构医保基金使用的事前、事中监控缺乏依据。

四、建议

（一）进一步加大宣传培训力度。一是要加大医保政策的培训力度，确保定点医药机构按规定执行医保政策；二是要多层次、多渠道宣传医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等医保知识，让广大干部群众对政策有更全面、更准确的了解，使医保政策真正深入人心，消除群众对基本医保的认识误区，使干部群众有更多的获得感。

（二）进一步强化基金监管。一是科学编制《xx市医疗保障事业“十四五”发展规划》，探索建立降低职工个人账户划入方式，实现职工普通门诊统筹办法，切实发挥基金使用效益。二是依法加强预算管理，完善基金运行分析和风险预警制度，调整城乡居民基本医保和大病保险政策，在国家规定的标准和基础上，适度增减城乡居民医保筹资水平，增强基金抗风险能力，确保城乡居民基金收支平衡。三是加强经办机构内部管理，制定完善《经办机构内控制度》，对照审计查出的问题及时整改并建立长效机制，规范基金拨付、费用报销各环节工作流程。四是财政、医保、公安、税务、市场监管、卫健等部门要加强协作，实施跨部门协同监管，持续开展打击欺诈骗保专项行动，形成监管合力，防止基金“跑冒滴漏”。完善欺诈骗保举报奖励制度，鼓励社会力量参与基金监管。

（三）进一步完善医保基金绩效评价体系。对医疗机构实行基金运行全过程绩效管理，切实规范诊疗行为，减轻群众就医负担。加强基层医疗机构标准化建设，优化医疗资源配置，落实分级诊疗制度，吸引患者就近就医，逐步实现合理医疗消费。加强医保服务协议管理，强化日常监管，建立定点医药机构末位淘汰和违规退出机制，下决心整顿和规范医药秩序。

（四）进一步提升医保信息化水平。一是加快整合医保、医疗、医药等信息资源，推进相关职能部门之间、市与区县之间、医疗机构之间的信息数据联网，搭建统一的监管平台，促进信息资源共享。二是推进医保信息系统智能化建设，实现医保控费数据预警、违规嫌疑信息提醒等功能，提高医保审核监控能力和基金监管效率。三是充分运用大数据信息技术，为决策分析和管理创新提供依据，为基金精算平衡提供数据支撑。

（五）进一步加强医保队伍建设。充实医保基金管理力量，配齐医药、财务、法律等相关专业人员。加快推进医保基金管、办分离，建立全市统一的医保基金管理服务机构和监管执法机构，提升专业水平和监管能力。