附录 A

水利安全生产标准化自评报告（格式）

《自评报告》包括：封面、承诺书、目录、单位概况、安全生产管理状况、基本条件的符合情况、自主评定工作开展情况、安全生产标准化自评打分表、发现的主要问题、整改计划和措施、整改完成情况、自主评定结果等。

《自评报告》封面格式如表1所示。其中，“自评等级”是指水利水电施工企业/水利工程管理单位/水利工程项目法人安全生产标准化一级、二级或三级。

表1 安全生产标准化自评报告封面

水利安全生产标准化自评报告自评等级：（自评单位名称）年xx月xx日

《自评报告》目录即自评报告的编写纲要。

一、单位概况…………………………………………………页码二、安全生产管理状况………………………………………页码三、基本条件的符合情况……………………………………页码四、自主评定工作开展情况…………………………………页码五、安全生产标准化自评打分表（作为附件）……………页码六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况………页码七、自主评定结果……………………………………………页码

（一）基本情况

写明单位的地理位置、类别性质、隶属关系、资质等级、人力资源配置、生产规模及能力、主要业绩和奖项等。

（二）安全管理组织机构及人员

包括安全生产管理机构设置和安全生产管理人员配备情况、安全生产标准化建设领导小组设置情况介绍等。

（三）工程情况

1、水利工程项目法人写明申报的水利工程建设项目基本情况。

2、水利水电施工企业写明本单位承建的在建水利水电工程项目情况：在建项目数量、项目名称、项目地理位置（地址）、项目规模及投资额、项目工期、开工时间、施工内容、工程进展、项目负责人及联系方式、业主及联系方式等。

3、水利工程管理单位写明全部所属单位和所辖工程及主要设施设备情况。

4、在建水利项目清单（仅限于施工企业、项目法人）：以列表方式写明单位在建项目数量及具体情况。

表3 在建水利项目清单

序号

项目名称

项目地址

项目规模及投资额

项目工期

开工时间

施工内容

工程进展

项目负责人及联系方式

业主及联系方式

1

2

…

二、安全生产管理状况

（一）安全生产标准化建设过程

阐述本单位分阶段开展安全生产标准化建设的全过程，应包括成立标准化建设组织机构、初始状态评审、制定建设实施方案、教育培训、管理文件制修订、实施运行及整改、单位自评等过程，同时说明标准化创建方式：自主创建、聘请专家、委托咨询机构。安全生产标准化体系创建并运行一年以上，运行良好后再进行自主评定，以检验建设成效。

（二）安全生产标准化建设成效

主要内容包括：安全生产目标、组织机构与职责、安全生产投入、法律法规与安全管理制度、教育培训、施工设备管理（生产设施设备）、施工作业安全（作业安全）、隐患排查和治理、重大危险源监控、职业健康、应急救援、事故管理、绩效评定和持续改进等。

三、基本条件的符合情况

对照《水利安全生产标准化评审管理暂行办法》第十一条规定的申请条件，分别简要说明本单位申请条件符合性，并在支撑性材料里按要求提供证明材料。

序号

自查项目

符合情况说明

结论（√/ⅹ）

1

申请单位合法身份证明，包括营业执照，或法人证书，或项目核准批复，或机构设立文件等复印件

2

安全生产许可证（实施行政许可的）复印件

3

水库大坝（水闸）注册登记证复印件

4

大坝（水闸、泵站、堤防）安全鉴定（评价）报告复印件

5

水利工程项目法人所管辖的建设项目、水利水电施工企业在评审期（申请等级评审之日前一年）内，未发生较大及以上生产安全事故，不存在非法违法生产经营建设行为，不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理达到安全生产要求。

6

水利工程管理单位在评审期内未发生造成人员死亡、重伤3人以上或直接经济损失超过100万元以上的生产安全事故，不存在非法违法生产经营建设行为，不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理达到安全生产要求。

四、自主评定工作开展情况

主要写明自评组织机构（自评小组中应包括公司领导、管理层、技术人员、安全员等）、自评计划或方案（计划或方案应明确查评时间、查评依据、查评范围、查评方法、开展形式等内容）以及具体实施情况等（自主评审应全覆盖开展）。

五、安全生产标准化自评打分表

（一）自评打分表

1、“自评描述”一栏中，写明具体检查了什么内容，检查的结果是什么，如表中示例。

2、“自评描述”内容在有扣分的项目建议突出显示（如加粗或变换字体颜色）。

表5 安全生产标准化自评打分表格式

二级评审项目

三级评审项目

标准分值

评审方法及评分标准

自评描述

实际得分

5.1教育培训管理（10分）

5.1.2定期识别安全教育培训需求，制定教育培训计划，保障教育培训场地、教材、教师等资源，按计划进行安全教育培训，建立教育培训记录、档案。

7

查相关教育培训文件和记录。无年度培训计划，不得分；未按计划进行培训，每项次扣1分；未进行教育培训效果评价，每项次扣1分；未根据评价结论进行改进，每项次扣1分；记录、档案资料不完整，每项次扣1分。

xxxx公司各部门、分公司、项目部均制定了《安全教育培训计划》，建立培训记录、考核台账，内容完整。抽查XX蓄洪工程三标项目，“灭火器试用方法”安全培训后未进行效果评价，扣1分。

6

8.3预测预警（10分）

8.3.2 每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析，开展安全生产预测预警。

5

查相关记录未按规定对安全隐患排查等相关数据进行统计分析，不得分；未每季召开安全生产风险分析会，并通报安全生产状况及发展趋势，每次扣2分；未对反映的问题及时采取针对性措施，每项扣2分。

查阅《安全隐患排查统计分析表》内容完整，符合要求。检查的XX蓄洪工程三标项目，第三季度安全生产风险分析会会议记录，未见隐患治理情况通报内容及发展趋势，扣2分。

3

…

…

…

…

…

…

（二）合理缺项说明

写明判定合理缺项的具体说明。

表6 合理缺项明细表

序号

二级评审项目

三级评审项目

标准分值

合理缺项说明（原因）

注：1、合理缺项是指由于申请单位生产经营实际情况限定等因素，未开展评审标准中需要评审的相关生产经营活动、不存在应当评审的设备设施或生产工艺，未达到规定的规模和要求的，或对评审标准中相应的条款不需要进行评审等，而形成的空缺。合理缺项应在总分中扣除该项应得分数。

2、合理缺项的确定原则：（1）生产经营范围没有评审标准中规定的项目的；（2）不存在评审标准中规定的应当评审的设备设施或生产工艺的；（3）未达到规定要求的规模和条件的。

3、不应列入合理缺项的：（1）施工企业资质范围内的施工作业有管理制度但无作业现场的，应扣除50%的标准分值；（2）既无管理制度又无作业现场的，应全部扣除该项的标准分值；（3）对于具有时间节点要求的项目，如“每年”、“年底”等，实际开展创建活动的时间不足的，应扣除相应的标准分值。

六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况

主要说明自评或监督检查过程中发现的问题、整改措施和整改完成情况。

表7发现的主要问题、整改措施及分项评分明细表

序号

项目

序号

发现的问题

整改措施

及计划

责任部门

责任人

完成时间

整改情

况验收

督办人

（一）整改措施

针对存在的问题项制定整改措施，整改措施要有依据，切合实际，并具有针对性和可操作性。在编写时，必要时应明确以下内容：

1、需要编制、补充和完善有关制度、文件等。

2、明确隐患综合治理的组织措施计划和技术措施计划及防止隐患进一步扩大的有效防范措施。

3、重大隐患的整改措施计划应及时上报有关主管部门，并在整改完毕具备安全条件后重新进行自评。

4、提出可持续改进安全生产管理的建议和方法。

（二）整改情况验收

对发现的问题整改情况进行验收，查证问题是否消除。

七、自主评定结果

主要写明自评结果、申请标准化达标的等级。

1、列出各一级项目得分情况，如表8所示。

2、写明申请安全生产标准化达标的等级。

表8单位自评得分总体情况表（13个一级项目）

序号

项目内容

标准

分值

合理缺

项分值

应得分

扣分

实际

得分

得分率（%）

（保留1位小数）

备注

1

安全生产目标

2

组织机构与职责

3

安全生产投入

4

法律法规与安全管理制度

5

教育培训

6

设备设施

7

作业安全

8

隐患排查和治理

9

重大危险源监控

10

职业健康

11

应急救援

12

事故报告、调查和处理

13

绩效评定和持续改进

小计

注：合理缺项应得分计为零；“应得分”为扣除合理缺项后的标准分值。

附录B

支撑性材料清单

附件1申请单位合法身份证明，包括营业执照，或法人证书，或项目核准批复，或机构设立文件等复印件；

附件2安全生产许可证（实施行政许可的）复印件；

附件3水库大坝、水闸注册登记证复印件；

附件4大坝、水闸、泵站、堤防安全鉴定（评价）报告复印件；

附件5安全生产标准化管理体系文件

（1）安全生产管理制度汇编；

（2）安全操作规程汇编；

（3）应急预案汇编。

附件6安全生产标准化体系实施运行证明材料

（1）安全生产标准化建设工作实施方案；

（2）中长期安全生产工作目标和年度目标；

（3）已签订的每个层级安全生产责任书一套；

（4）安全管理机构设立证明文件及安全管理人员任命文件（有多个工程项目的，只需提供两份任命文件）；

（5）评审期内安全生产委员会或安全生产领导小组的安全专题会议纪要；

（6）安全生产费用投入计划和年度使用情况总结报告；

（7）年度安全教育培训计划及完成情况说明；

（8）主要负责人、专职安全管理人员的安全管理能力考核情况统计表；

（9）评审期内综合检查、专业专项检查有关记录资料各两套；

（10）主要或关键设备设施法定检测情况统计表；

（11）评审期内综合应急预案、专项应急预案、现场处置方案有关演练记录材料各一套；

（12）超过规定规模的危险性较大专项工程的专项施工方案专家论证材料；

（13）重大危险源识别与评价汇总表；

（14）其他补充材料。