XXX省医疗保障事业发展规划

为深入贯彻落实中共中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推动医疗保障事业高质量发展，依据《“十四五”全民医疗保障规划》和《XXX省国民经济和社会发展第十四个五年xx月xx日益多元化，多层次医疗保障体系需要进一步健全；基金监管形势依然严峻，行政执法能力不足，执法机构有待健全；经办资源与管理服务需求之间存在差距；医改进入深水区，医保与医疗、医药协同有待进一步加强。

二、总体要求

（一）指导思想。

坚持以XX领导新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，持续贯彻落实XX领导XXX在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话和对我省重要讲话、重要指示批示精神，立足新发展阶段，坚定不移贯彻新发展理念，积极融入新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，围绕实现XXX全面振兴、全方位振兴，深入推进健康XXX建设，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，切实提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，奋力谱写新时代XXX省医疗保障新篇章。

（二）基本原则。

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善我省医疗保障制度，按照国家顶层设计，规范各项制度，为我省医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

坚持以人民健康为中心。始终把维护人民安全和身体健康放在首位，提供更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的医疗保障，更好确保人民群众基本医疗保障权益，在发展中改善民生，促进社会公平，推进共同富裕。

坚持全民参保，应保尽保。持续实施全民参保计划，推动基本医疗保险依法覆盖全体人民，做到应保尽保，满足人民群众基本医疗保障需求。坚持尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，促进基本医疗保险公平统一。

坚持稳健持续，防范风险。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强基金预算管理和风险预警，提高基金统筹共济能力，防范和化解各统筹区基金运行风险，强化基金监管，守好人民群众“保命钱”，切实维护好基金安全。

坚持协同治理，提质增效。深化重点领域改革，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划、协调推进，汇聚改革合力。坚持政府、市场、社会多主体协同发力，创新医保治理，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

坚持精细管理，优质服务。强化精细化管理，着力增强医疗保障的公平性、协调性，从参保群众的服务需求出发，与参保群众建立密切长久关系，加强医疗保障信息化建设，提高管理和服务效率，提升服务质量，坚持传统服务方式和智能化应用创新并举，最大限度方便群众共享医疗保障。

（三）主要目标。

到20xx年，全省医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、改革协同化程度明显提升，医保经办便捷程度进入全国前列。

建设公平医保。基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度得到规范，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。基本医疗保险参保率持续巩固，统筹层次得到提高。筹资政策更趋合理，各方筹资责任均衡，保持筹资结构稳定。待遇保障公平适度，保障水平与经济社会发展水平和基金承受能力更加适应，公共服务更加可及，医疗保障再分配功能进一步发挥。

建设法治医保。全省医疗保障领域立法工作积极有序推进，单位和个人依法参保缴费，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，医疗保障执法人员业务能力得到提升，行政执法更加规范，全社会医保法治意识明显增强。

建设安全医保。防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立。基金运行安全稳健，全方位监管格局基本形成，医疗保障安全网更加密实。信息安全管理全面加强，医疗保障数据和个人信息安全得到有力保障。

建设智慧医保。医保信息化、标准化、智能化全面升级，全省统一的医疗保障信息平台建成使用并深入应用，医保电子凭证普遍应用，异地就医结算更加便捷。一体化服务水平显著提高，医保政务服务事项实现线上和窗口全部可办。

建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付方式改革全面覆盖。以市场为主导的医药价格和采购机制持续完善，医疗服务价格更加科学合理，医药机构定点协议管理严格规范，基金使用效率明显提升。

专栏1XXX省“十四五”时期医疗保障主要指标

序号

维度

指标

20xx年

20xx年

属性

1

参保

覆盖

基本医疗保险参保率

95％以上

稳定在95％以上

约束性

2

基金

安全

职工基本医疗保险统筹基金收入（含生育保险）

214.2亿元

收入规模与经济社会发展水平更加适应

预期性

城乡居民基本医疗保险基金收入

175.6亿元

预期性

职工基本医疗保险统筹基金支出（含生育保险）

159.9亿元

支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应

预期性

城乡居民基本医疗保险基金支出

130.6亿元

预期性

3

保障

适度

职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例

76.1％

80％

约束性

城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例

66.7％

70％

约束性

重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例

－

70％

预期性

个人卫生支出占卫生总费用的比例

－

27％

约束性

序号

维度

指标

20xx年

20xx年

属性

4

精细

管理

实行按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例

－

70％

预期性

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例

75％左右

90％

预期性

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例

－

80％

预期性

集中带量采购品种

药品

112个

与国家协同，合计＞500个

预期性

医用耗材

1类

与国家协同，合计＞5类

预期性

5

优质

服务

住院人次跨省直接结算率

61.9％

＞70％

预期性

医疗保障政务服务事项线上可办率

90％

100％

预期性

医疗保障政务服务事项窗口可办率

100％

100％

约束性

三、重点任务

（一）完善医疗保障制度体系。

推进建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，进一步强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。支持发展商业健康保险，鼓励社会慈善捐赠，支持慈善组织、专业社会工作机构参与医疗救助，推动医疗互助有序发展，开展长期护理保险制度试点，发挥医疗保障系统的集成效应。

完善基本医保三重保障制度。坚持职工和城乡居民基本医疗保险分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算，规范统一各市（地）职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度。做好参保女职工生育医疗费用和生育津贴待遇支付，以及城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用等待遇的保障政策。规范和完善大病保险及职工大额医疗费用补助。完善医疗救助制度，健全重点救助对象医疗费用救助机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，增强医疗救助托底保障功能。

鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的医疗、疾病、照护、生育等商业健康保险产品，丰富商业健康保险产品供给。突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。

稳步推进长期护理保险制度发展。按照国家部署，稳步推进长期护理保险制度试点，完善筹资机制和待遇政策，健全待遇支付等相关标准及管理办法。

（二）完善基本医疗保障待遇保障机制。

稳步提升住院待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力，巩固提高职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例。统筹衔接门诊待遇和住院待遇。

建立健全门诊共济保障机制。根据国家关于建立健全职工医保门诊共济保障机制的指导意见，出台我省实施办法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高保障水平。

专栏2建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制

内容

措施

改革职工基本医疗保险个人账户制度

根据国家有关改革要求和我省实际情况，改进个人账户计入办法，科学合理确定在职职工和退休人员个人账户计入办法和水平。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

规范个人账户使用范围

明确个人账户支付费用界限，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

增强门诊共济保障功能

在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，做好与住院费用支付政策的衔接。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围。

巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，将脱贫攻坚期自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金逐步统一并入医疗救助基金。落实“四不摘”要求，过渡期内保持医保扶贫政策相对稳定。探索贫困人口分类管理、待遇细分机制，分类优化医保帮扶政策。建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制，确保医保脱贫成果更加稳固，成效更可持续。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病致贫返贫风险监测和预警。

专栏3有效衔接乡村振兴

内容

措施

精准识别救助对象

加强部门信息共享，建立特困供养人员、低保家庭成员、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等救助对象及时精准识别机制。

优化调整资助参保政策

继续做好农村低收入人口的参保资助工作。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予定额资助，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内可按照不高于低保对象资助标准，享受一定期限的定额资助政策。

稳妥衔接保障政策

对标对表国家政策，坚守保基本底线，合理确定保障标准，优化调整政策。增强基本医疗保险保障功能，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例，防范因病致贫返贫风险。

完善重大疫情医疗救治费用保障机制。突发疫情等公共卫生紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，对收治患者较多的医疗机构，医保经办机构可预付部分资金。健全完善重大疫情医疗救治医保支付政策和异地就医结算制度。完善应急医疗救助机制。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

严格落实医疗保障待遇清单制度。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，制定我省实施细则。严格执行基本制度、基本政策以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，推进公平适度保障。衔接国家政策，规范各地现有医疗保障政策，对以往出台的与清单不相符的政策措施进行清理规范。

（三）健全基本医疗保障筹资运行机制。

深入实施全民参保计划。坚持覆盖全民、依法参保，推动各类人群应保尽保，巩固提升基本医疗保险参保率。落实符合条件的困难人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴政策。进一步放开参保户籍限制，鼓励职工和城乡居民在常住地、就业地参保。以信息系统互联互通为手段，有序清理重复参保，做实参保基础数据，形成本地区全民参保数据库，大力提升参保质量。做好参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

专栏4深入实施全民参保计划

内容

措施

基本医疗保险应参尽参

与用人单位签订劳动合同并建立稳定劳动关系的人员，按照规定参加职工医保，压实用人单位法定义务，促进职工基本医疗保险依法参保。落实城乡居民医保参保动员主体责任，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员根据实际，选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

完善参保缴费服务机制

加强农民工、城乡居民、残疾人、新就业形态劳动者等灵活就业人员、生活困难人员的参保缴费服务，完善参保缴费方式。发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用，推动服务向基层下沉。加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上＋线下”合作，拓展多样化的参保缴费渠道，利用移动端、在线平台、共享经济平台等多种途径，提高征缴效率。

做好参保宣传引导

加强参保缴费宣传引导力度，提高参保缴费政策知晓度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，提升各类人群参保意识，增强群众参保积极性。

加强人员信息比对和动态维护

强化新就业形态从业人员等灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理，防止“漏保”“断保”和“重复参保”。建立医保部门与教育、公安、民政、人力资源和社会保障、卫生健康、退役军人事务、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制。

完善筹资分担和调整机制。落实基本医疗保险基准费率制度，改革职工基本医疗保险缴费方式，缴费基数由“双基数”统一调整为“单基数”，按政策合理确定费率并动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，坚持以收支平衡为导向，合理增加筹资水平。加强各级财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道，动员引导各类慈善组织等社会力量，加大社会资金等投入。重点探索制定应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，提高统筹区基金共济能力，促进医疗保障区域公平，进一步提高统筹质效。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推进省级统筹，完善提高统筹层次的配套政策，夯实分级管理责任，逐步缩小市（地）域间医保筹资、待遇保障、管理服务等差异。推进医疗救助市级统筹，实现与基本医疗保险统筹层次相协调。积极探索市级以下医疗保障部门垂直管理。

（四）增强医保支付激励约束作用。

持续深化医保支付方式改革。按照管用高效原则，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。推进按疾病诊断相关分组、区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作。实行医保基金总额预算管理，探索与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。健全医疗保障经办机构和医疗机构之间协商谈判机制。探索对紧密型医共体实施打包付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，引导紧密型县域医共体更加注重疾病预防、提升基层服务能力，推动基层首诊、双向转诊。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，推进住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付，降低生育成本，发挥生育保险与职工基本医疗保险合并实施的制度效应。完善基层医疗卫生机构医保政策，引导恢复期和康复期患者到基层就诊。

专栏5推进多元复合式医保支付方式改革

内容

措施

实行医保基金总额预算管理

积极探索将点数法与总额预算管理等相结合，由区域（或一定范围内）医保基金总额预算逐步代替具体医疗机构总额控制。

开展DRG／DIP支付方式改革

全面实施DRG／DIP支付方式改革三年行动计划，到20xx年底，DRG／DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

推广按床日付费

对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。

推广按人头付费

推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病按人头付费，加强慢性病管理。

探索医共体下的医保支付创新

探索紧密型医共体总额付费政策。

完善医保目录动态管理。严格按照国家医疗保障局印发的《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，动态调整优化医保药品目录，建立与省药品集中采购及高值医用耗材阳光采购挂网产品信息协同的动态更新机制。加强医保药品目录落地情况监测。

（五）协同推进医药服务供给侧改革。

深化药品和医用耗材集中带量采购改革。常态化制度化组织开展药品集中带量采购，持续扩大高值医用耗材集中带量采购范围，推动集中带量采购标准化、规范化开展。落实国家组织药品、高值医用耗材集中带量采购，发挥规模优势，推进多形式省及省际联盟集中带量采购。进一步完善药品和医用耗材采购平台机制，依托全国统一的医保信息平台，建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化、统一高效的省级集中采购平台。推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。

完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立带量采购与挂网采购相结合的集中采购工作机制、公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制，提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力。建立药品和医用耗材集中采购及价格监督检查机制，强化药品和医用耗材价格常态化监管、智能化监测，规范公立医疗机构的采购和使用行为。实施全省医药价格监测工程，全面落实医药价格和招采信用评价制度，运用函询约谈、成本调查、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，遏制药品和医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。

专栏6推进全省药品价格监测工程

内容

措施

完善监测体系

强化监测制度保障，注重普遍监测与深度监测相结合，逐步开展多主体动态监测。

扩大监测范围和内容

以公立医院为主，逐步向社会办医疗机构、零售药店等延伸。

加强医药价格监测能力建设

强化信息系统价格监测功能，提升价格监测能力。开展价格分析警示，推广监测信息数据应用。

深化医疗服务价格改革。坚持公立医疗机构公益属性，加强医疗服务价格宏观管理，改革优化定调价程序，探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。按照国家部署健全医疗服务价格项目进入和退出机制，优化新增医疗服务价格项目申报流程，促进医疗服务新技术有序创新发展和临床应用。健全上门提供医疗服务的价格政策。加强完善公立医疗机构价格监测，编制医疗服务价格指数。健全完善灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期。加强总量调控、分类管理、动态调整、监测考核，提高医疗服务价格治理社会化、标准化、智能化水平，控制人民群众医药费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

促进医药服务资源优化配置和高效利用。完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，支持整合型医疗卫生服务体系建设，发挥各类公立医院在医疗卫生服务体系中的作用，加强分级诊疗体系建设，提升医疗卫生资源配置效率，促进基层医疗卫生服务的有效利用。统一完善不同级别医疗机构的差异化保障政策，拉开各级医疗机构间报销比例差距，对紧密型医联体内的转诊可连续计算起付线，促进分级诊疗，引导合理有序就医。支持和规范“互联网＋医疗健康”等新服务模式发展，完善医保支付、线上结算等功能。

加强医药服务行为监管考核。依法加强医疗服务行为监管，规范医药机构和医药服务人员的诊疗服务行为，强化诊疗合理性评价。建立完善临床用药监测、评价和重点监控药品管理制度，实行不合理用药公示和约谈制度。将医保药物配备使用、带量采购药品和医用耗材采购使用及回款情况、谈判药品采购协议签订情况纳入医保协议管理和医保支付考核内容，考核结果与医保基金支付挂钩。

支持中医药传承创新发展。按照国家规定的调整权限和程序，将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围，将符合规定的中医医疗服务项目纳入各级医院门诊统筹支付范围，将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点管理范围。探索符合中医药服务特点的医保支付方式。开展按中医技术水平分级定价试点工作。

（六）健全基金监管体制机制。

加强基金监管制度建设。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式监督检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。持续推行“双随机、一公开”监管机制。健全协同执法工作机制，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，推进跨部门协同监管。压实市（地）、县（市）政府属地责任。

全面建立智能监控体系。加快推进医保标准化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，建立和完善省级集中统一的医保智能监控子系统，推动与XXX省“互联网＋监管”系统全面对接，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。对接定点医疗机构数据系统，加强对临床诊疗行为的引导和审核，强化对就医过程的事前提醒、事中事后监管和药品、医用耗材进销存监测。

专栏7全面建立智能监控体系

内容

措施

加强智能监控系统建设

依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，建立和完善省级集中统一的医保智能监控子系统。

提升智能监控功能

适应医保支付方式改革和长期护理保险、商业健康保险发展需要，根据统一的智能监控规则，细化监控指标和阈值。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推行以远程监管、移动监管、预警防控、大数据分析为特征的非现场监管，实现与XXX省“互联网＋监管”系统全面对接，监管数据充分共享。

丰富智能监控维度

运用智能监控子系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度。将异地就医、购药即时结算纳入智能监控范围。

推进医疗保障信用体系建设。加快构建以信用管理为基础的新型医疗保障监管机制。促进医疗保障基金安全、高效使用，维护公民医疗保障合法权益，规范医疗保障信用管理工作。加快建立定点医药机构和参保人员医保信用分级分类评价制度，健全医保医师药师积分管理制度，将信用评价结果及医药机构综合绩效考评结果与医保预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，并将医保监管结果纳入医疗卫生行业综合监管考核体系，与从业人员的职称评聘、职务晋升、绩效分配等相挂钩。

专栏8推进医疗保障信用体系建设

内容

措施

建立医疗保障信用管理体系

完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，充分运用市场主体公共信用综合评价结果、行业信用评价结果，建立健全信用预警和风险提示工作机制，推动实施分级分类监管。

依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒

建立完善医疗保障领域守信激励和失信惩戒工作机制。依法依规将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，实施失信联合惩戒。通过XXX省公共信用信息平台归集医疗保障领域行政处罚、行政监督检查、守信激励和失信惩戒等信用信息，依法依规通过信用中国（XXX）网站向社会公示。

建立定点医药机构信息报告制度、药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度

建立定点医药机构信息报告制度，及时向医疗保障部门报告药品和医用耗材进销存、医疗服务项目开展、医疗费用和医保基金使用等有关情况，并对报告的真实性和完整性作出承诺。建立药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励我省相关行业协会开展自检自律建设。

加强基金预算管理和风险预警。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。支持有条件的地区医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保基金，提高医保基金使用绩效。根据国家部署，探索开展跨区域基金预算试点。加强预算执行过程监督，按照国家统一要求实施预算绩效管理。在国家绩效评价指标体系基础上，开展符合我省医疗保障实际的基金运行评价，建立健全基金运行评价指标体系，加强评价结果运用，压实各统筹区基金管理责任。开展基金中长期精算，健全基金运行监测分析机制，强化风险评估和预警。落实医保、财政、银行、税务对账机制，防止发生系统性风险。

完善社会监督制度。建立政府治理和社会监督、舆论监督良性互动机制，积极动员全社会参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线。健全完善欺诈骗保行为举报投诉奖励机制和重要情况报告制度。医疗保障经办机构定期向社会公布基本医疗保险参保情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

（七）持续提升经办管理服务水平。

健全经办管理服务体系。创新构建全省统一的医疗保障经办管理服务体系，基本实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）覆盖。落实国家医疗保障公共服务和稽核监管标准，实现全省县级以上经办标准化窗口全覆盖。加强经办服务队伍建设，合理配置工作人员，提升经办服务能力，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加快完成石油、铁路等行业（企业）医疗保险纳入属地管理。

专栏9建设医疗保障经办服务示范工程

内容

措施

建设示范型服务窗口

加强医保经办服务窗口标准化建设。落实国家医疗保障管理服务窗口标准规范和示范窗口评定标准，完善基础设施设备，统一服务标准，实现医保经办机构的地标识别功能。推行医保经办服务窗口“综合柜员制”。实现县（区）以上医保经办标准化窗口全覆盖，为群众提供更好办事环境和办事体验。

大力推进服务下沉

发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务下放乡镇（街道）一级办理，鼓励有条件的统筹地区下放至村（社区）一级办理。鼓励将门诊慢特病种认定、新生儿参保等与就医过程紧密相关的事项下放至定点医疗机构办理。补齐基层公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办服务可及性，提升经办服务效能。

提高服务智能化水平

利用信息化、智能化技术，拓展自助服务功能，在指定定点医药机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保经办业务。

优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，推行医保经办服务事项清单管理，实现与国家医疗保障公共服务事项清单的统一，推动更多政务服务事项“跨省通办”。规范办理环节和材料，实现一次告知、一表申请、一窗办成。做好各类人群医保关系转移接续服务。持续优化异地就医直接结算服务，明确各级异地就医业务管理、基金管理和信息管理岗位职责。根据不同年龄层次人群需求，特别是适应老年人口和人口流动需要，建立线上线下相结合的公共服务模式。畅通医保咨询服务渠道，加强智能服务能力建设。按照国家和我省统一要求，深化医疗保障系统行风建设，全面实施“好差评”制度，持续做好医疗保障服务热线工作，实现参保群众医疗保障服务“办事不求人”。

专栏10医疗保障政务服务提升工程

内容

措施

推行医保经办服务事项清单管理

规范统一医保政务服务事项清单和服务指南，实现事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的“四最”要求，坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料，鼓励探索“承诺制”和“容缺受理制”。

推进政务服务事项“跨省通办”

遵循国家“跨省通办”政务服务事项的业务规则和标准，推进基本医疗保险参保登记与信息变更、关系转移接续、异地就医备案、门诊费用跨省直接结算、定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”。

提升适老服务水平

加强经办服务大厅建设和窗口管理，合理布局服务网点，配备引导人员，提供咨询、指引等服务，保留传统服务方式，畅通为老年人代办的线下渠道。优化完善无障碍设施，提供预约服务、应急服务，积极推广“一站式”服务。优化网上办事流程，提供更多智能化适老服务。

健全政务服务“好差评”制度

落实“好差评”制度，加强结果运用，开展创先争优，加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查。

畅通医保咨询服务渠道

建设专业、稳定的12393医保服务热线，实现与“12345政务服务便民热线”相衔接。拓展12393医保服务热线与人脸识别“视频办”服务融合。

创新医保协议管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法。完善我省医保协议范本，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。支持符合条件的互联网医院、基层医疗机构等医药机构纳入医保定点范围。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，强化评价结果使用，完善定点医药机构退出机制，健全激励约束机制，促进定点医药机构加强内部管理。健全医药机构与经办机构间信息沟通机制。

持续推进医保治理创新。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。推进医疗保障经办机构法人治理。支持引入信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构等第三方力量参与医保经办服务。探索建立医药机构、医保经办机构、参保人代表、药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制，增进各利益主体共识。加强大数据开发、分析、利用，强化数据应用，为科学决策、精细治理提供数据支撑，构建共建共享的医保治理格局。

（八）加快医保信息化建设。

推进全省医保信息系统建设。加快推进全省统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台系统落地，实现与全国互联互通。全面推进和拓展信息系统功能应用，建立健全安全管理体系和运行维护体系。加强数据共享和大数据开发应用，扩大医保电子凭证应用。依托全省一体化在线政务服务平台建设医保网上大厅，并向“全省事”APP延伸，实现各项业务信息化、电子化服务，健全部门间信息互认交换机制和实时数据共享机制，实现服务对象精准识别、精细服务，推进医疗保障公共服务均等可及。

专栏11提高医保信息化水平工程

内容

措施

加快推进医疗保障信息系统建设

按照建设全国统一医保信息平台的目标、业务标准和技术标准，依托全国统一的技术体系和架构，加快建成全省统一的一体化医疗保障信息系统。

推广医保电子凭证应用

按照全国统一标准、一码结算、跨地域通用、线上线下融合的模式，将医保电子凭证与一体化平台相结合，依托电子证照共享系统，推动医保电子凭证全面应用，提高医保电子凭证激活率，真正实现“一网通办”。

规范医保数据管理与应用权限

进一步做好医保数据分级分类管理和应用安全管理，逐步建立规范、高效、安全的数据交换和信息共享机制。

完善“互联网＋医疗健康”医保管理服务。完善“互联网＋医疗健康”医保服务定点协议管理，进一步健全“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策。将医保管理服务延伸到“互联网＋医疗健康”医疗行为，健全互联网诊疗收费政策，加强使用管理，支持互联网医疗服务可持续发展。

（九）加强人才干部队伍建设。

实施人才干部培养和引进计划。认真落实新时代党的组织路线，坚持好干部选拔标准，把制度执行力和治理能力作为干部选拔任用、考核评价的重要依据。实施医疗保障干部全员培训，开展多种形式挂职交流，建立常态化、系统化的专业人才培训机制，坚持存量和增量并重，建设专业人才队伍。突出培养中青年医疗保障领军人才，造就医保改革管理中坚队伍；聚智引才，畅通渠道，创新政策，吸引优秀人才，壮大和充实我省医疗保障专业队伍。

专栏12人才队伍建设工程

内容

措施

医疗保障领军人才培养计划

从全省医疗保障队伍中选拔一批廉洁奉公、业务精通、善于创新、精于管理的中青年干部，开展系统化培训，提高政z*素养，提升理论水平，强化专业技能，完善知识结构，为推动医保高质量发展储备高水平人才干部。

医疗保障人才引进计划

面向全国引进医疗保障专业技术人才。针对医保管理急需和紧缺的岗位，提供人才引进“绿色通道”。坚持以用为本、以点带面，充分发挥人才效能。

强化基金监管机构队伍建设。积极引入第三方力量参与基金监管，包括财务、法律、医学、信息等专业人员，强化基金监管力量，组建专业的第三方监管队伍。促进行政执法制度化、规范化和法制化建设，提高执法人员素质和执法水平。加大各级财政对医保基金监管投入，提升医保基金监管能力和水平。

推进医疗保障智库建设。建立我省医疗保障高端智库和研究机构，鼓励高等院校、科研机构等与医疗保障部门深入开展合作。对本省医疗保障改革发展中的重大议题开展联合研究，充分发挥智库对医疗保障事业发展的决策支持和技术支撑作用。

四、保障措施

（一）健全实施机制。

建立规划实施工作机制，细化责任分工，组织开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，强化监测评估结果应用，确保规划约束性指标、专栏和重点任务的实施质量和效果。建立规划实施群众监督制度，鼓励参保群众通过互联网等多种途径提出对规划实施的意见和建议。加强财政预算与规划实施的衔接，统筹资金支持规划重点项目和重大工程的实施。强化政策协同和工作协同，建立部门联动协作机制，加强医疗保障与发展改革、人力资源和社会保障、卫生健康、民政、税务、市场监管、药品监管、公安、审计等部门的沟通协调，促进信息交换和互通共享。

（二）强化法治支撑。

在国家医疗保障法律体系下，积极推进全省医疗保障领域立法工作，推动出台《XXX省医疗保障基金监督管理条例》，强化医疗保障事业发展的法治保障。严格规范行政执法行为，落实国家医保局关于行政处罚中执法权限、执法依据、执法文书、执法程序等方面的规范化管理文件要求，加强执法监督，全面落实行政执法三项制度，确保依法履职。强化专业执法人员业务培训，建立健全学法用法机制，提高各级医保部门人员尊法学法守法用法水平。加强普法宣传教育，将普法工作融入日常工作，引导全社会增强医保法治意识和法治观念。

（三）营造良好氛围。

加强规划宣传，把握正确的舆论引导，充分展示“十四五”时期我省医疗保障发展宏伟蓝图。加强政策解读，及时回应社会各界关切，合理引导社会预期。调动社会各界参与规划实施的主动性和创造性，最大限度汇聚人民群众的力量和智慧，形成群策群力、共建共享的生动局面。发挥新闻媒体、群众社团的桥梁和监督作用，在全社会营造关心规划、自觉参与规划实施的良好氛围，促进本规划有效实施。