XX县医疗保障局20xx年xx月xx日，召开XX县医保系统20xx年xx月xx日，传达学习贯彻XX领导XXX在陕西榆林考察期间重要讲话精神，特别是重点学习XX领导XXX走在田间地头与老乡拉起家常视频。来自XXX的挂念——“你们都有医保吧？”“有啊，都有，医疗保障都有”！！来自老乡的回答。－－－全体医保局干部观看后心情特别激动，说明医保工作的重要性，这一段5秒钟的医保视频在医保局引起强烈反响。传达学习XXX总理“要依法严肃查处各种骗取医保基金行为，全面排查医保基金监管漏洞，要拿出有效的监管措施。”和韩正副总理在全国医疗保障工作座谈会上“基本医保基金是老百姓的救命钱，确保基金安全是医疗保障部门首要的重要职责。”学习全省、全州医保系统党风廉政建设和反腐败工作大会精神，推进《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实。部分医院向大会作遵守〈医保服务协议〉承诺。会议围绕警示教育，以身边人教育身边事的典型案例，以案示警，给医保系统人员上了一堂生动的警示教育课，真正做到标本兼治、以案促改、警钟长鸣。

（四）推进数字医保业务工作，打造“X人”服务品牌。数字医保就是一串串数字工作，参保是数字，资助是数字，待遇享受还是数字。透过这些数字，一方面可以看到医疗保障制度改革以来，参保覆盖面的逐步扩大，另一方面，可以看出，基本医保金支出的方向、结构和变动趋势，也能看到医保制度改革服务的重点。做好医疗保障工作，XX县共有公立医院3家，民营医院13家，13个卫生院、179卫生室、57家定点药店“两定”机构。截止到20xx年xx月xx日，全县城乡居民和城镇职工参保达313513人，超省市下达考核任务数306752人超6761人，完成率达102.20％，比20xx年xx月xx日，全县74568名脱贫人口（截止7月扶贫系统数据）参加20xx年xx月xx日，国家医保局财政部联合下发了《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔20xx〕27号）和APP直接登录办理跨省异地就医备案。这必然会进一步带动跨省异地住院人次和费用的增长。在历经多年xx月xx日常检查、定期检查、专项检查、飞行检查、病历审核、智能监控等发现的违规行为进行扣分处理，根据信用评分等级对扣分达相应标准的责任医师作出约谈、解除服务协议等处理。建立诚信考评制度，根据考评结果分优秀、合格、基本合格和不合格四个等次，考评等次录入到医保医师信息库，从而进一步规范医疗医药行为，有利于控制医疗费用不合理增长、盗刷医保卡（码）问题，营造合理检查、合理用药、合理治疗的医疗环境。三是完善医保支付制度改革。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。逐步扩大按病种付费的病种数量和实施范围，完善总额控制、按床日付费标准；稳步实施按日间手术付费；积极探索按疾病诊断相关分组（DRGS）和按人头付费等多种付费方式。通过智能审核监控系统的建设和应用加强对医疗机构监管。医保支付方式改革覆盖全县所有医疗机构及医疗服务机构，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，逐步减少按项目付费。四是推进医疗保障信息化建设。根据国家医疗保障局印发的医疗保障信息化建设工作的指导意见，高标准建设全县统一、高效、便捷的信息系统，提高医保管理水平的基础性工作。集约建设标准化、智能化、科学化的医疗保障信息系统，实现规范高效“大经办”、便捷可及“大服务”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的六大建设目标。完善智慧医保APP，全力推动“卡时代”向“码时代”跃进。为参保群众“破难点”、“疏堵点”、“搭断点”，切实改进服务质量、提高服务效率、提升服务能力，实现了服务的零距离和全覆盖。完善医保智能审核系统建设，实现了医保基金监管关口的前移，从过去的事后监管转变为事前、事中的有效监管，对规范医疗行为，强化基金监管将起到重要的作用。五是推进长期护理保险工作。按照独立险种，低水平起步，责任共担等原则，探索建立长期护理保险制度，应对人口老龄化，建立长期护理保险，实现共享发展改革的成果。坚持先职工、后居民的有序推进原则；在保障范围上，坚持先重点保障重度失能人员，后逐渐延伸至其他不同程度失能群体的缓步慢走的基本原则；在护理方式上，为降低成本，提供更多的照护服务，坚持鼓励居家和社区护理服务、先居家后机构照护的基本原则。探索建立共建共治共享的医养结合、医保治理格局。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。

（二）重点工作。一是完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。“十四五”期间应切实推进法定医保待遇公平，建立全国统一的基本医疗保障待遇清单，明确待遇确定和调整的政策权限、依据和程序，确保待遇水平、待遇调整和待遇落实统一，合理提高待遇水平。完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。规范大病医疗保险制度，执行职工大病统筹保险和城乡大病保验制度，健全大病医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合省、州城乡居民医保政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助政策，确保平稳过度和有效衔接。推进长护险试点工作。根据国家关于扩大长期护理保险制度试点的部署，率先整合城乡医保，职工医保运行平衡等优势；借鉴已开展长期护理保险试点地区的经验，明确长了期护理保险实施方案，基本形成包括保障覆盖范围，管理统筹层级，基金来源，筹集标准，职工居民差异化筹资政策，待遇享受条件，待遇保障范围及标准，待遇支付方法和按缴费年限差异化待遇的政策设计思路。经多轮研究，从政策制定和实施落实两方面进行整理准备。按照独立险种，低水平起步，责任共担等原则，探索建立长期护理保险制度，应对人口老龄化，建立长期护理保险，实现共享发展改革的成果。

二是全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。建立稳定可持续的筹资机制，认真执行国家、省、州筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务。加疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。加强对基金运行的动态监控和风险预。建立基金风险定期评估，对医保基金运行实时监控和预警。

三是持续深化医保支付方式改革，落实“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等付费方式，稳步推进DRG付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。严格执行医联体（医共体）、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，研究出台县域范围内紧密型医连体（医共体）医保总额控制办法，积极推进医联体（医共体）医保管理相关工作。落实“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫因家庭共享优质医保服务新格局。严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。

（三）工作措施。一是加强医保基全监管队伍建设，提升依法依规监管能力。建立独立、高效，专业的执法队伍，充分发挥社会第三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持”零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。二是加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成省、州、县、乡（街道）、社区（村）五级医保经办服务体系。推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程，建设标住化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，实现州域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。深入推进异地就医结算，按照上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类，加强医保人才队伍建设，实施医保人才培养工程，建设对群众有“温度”的医保队伍。