XX县医保基金筹集使用管理工作情况报告

XX县医疗保障局正式挂牌成立以来，我县始终坚持以XX领导新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实上级工作部署要求，深入践行以人民为中心的发展理念，紧紧围绕经济发展新常态，不断解放思想、创新工作方式方法，扎实推进医疗保障各项工作，取得一定成效。现将有关情况报告如下：

一、主要工作措施和取得成效

（一）严格执行医保政策，不断提升医疗服务水平

1.实现医保覆盖面、住院待遇水平“两提高”。一是医保覆盖面逐步提高。我县以宣传为“突破点”，加大宣传力度，不断提高群众医保政策知晓率，积极推进基本医疗保险和生育保险参保工作。20xx－20xx年xx月xx日起，我县认真按照省、市关于基本医疗保险门诊特定病种调整工作部署要求，及时落实新的门特政策。现城镇职工和城乡居民医疗保险报销门诊特殊病种均增加到57种（其中职工门特病种增加26种、城乡居民增加29种）。截至今年xx月xx日，我县医疗救助“一站式”结算服务系统正式上线，全县范围内各定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“一站式”即时结算，有力解决群众跑腿难问题。20xx年xx月xx日趋合理的效果。

2.推行基金监管方式创新试点。一是加强基金监管政策宣传力度。开展打击欺诈骗保工作，每年xx月xx日常巡查、医保费用初审100％全覆盖等措施，做好医保基金监管工作。三是加强“两定”机构监督。目前全县定点医保医师815人、定点医保护士1415人，主要通过实地检查监管和医保信息系统进行监管。同时完善“两定”机构服务协议，与221家“两定机构”（其中定点医疗机构28家、定点药店193家）重新签订服务协议，加强对服务协议日常检查和考核。

3.推行上线省医疗保障信息平台工作。20xx年xx月xx日，市正式上线省医疗保障信息平台。我县严格按照市统一部署要求，暂停原医保信息系统，推进新系统上线试运行，各项工作正在有序推进中。

（三）规范管理，推动医保基金有效运行

20xx年xx月xx日，县社保局下属正股级公益一类事业单位（县城乡居民医疗保险结算中心）划转到县医疗保障局管理，更名为XX县医疗保障服务中心，核定编制为20名，其中主任1名、副主任2名。医疗保障服务中心主要负责全县基本医疗保险参保征缴录入、医保信息维护录入、全县城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、生育保险业务经办工作；负责困难群众医疗救助等医疗保障经办管理、异地就医费用结算、负责医保定点机构协议管理和结算及一站式支付、医疗保障经办机构内控管理及承担县医疗保障局交办的其他任务等。医疗保障服务中心成立后，原社保局承担的职工医疗保险、生育保险和城乡基本医疗保险均由服务中心办理。目前，我县正加快推进服务中心的提质增效，进一步优化医保服务水平，提升医保经办服务质量。

（五）学用结合，抓好《条例》贯彻落实

自《医疗保障基金使用监管条例》（以下简称《条例》）颁布以来，我县突出“学用”为重点，着力抓好《条例》贯彻落实。一是抓好宣传学习。领导带头学，通过组织集中学习等方式，医保部门班子成员坚持带头学带头讲、联系实际学、带着问题学、以上率下学。加强培训，在全县范围内举办《条例》贯彻实施专题培训，切实增强大家学法、懂法、守法、用法自觉性。加强宣传，制作通俗易懂、群众喜闻乐见宣传资料，开展进两定机构、进机关、进社区、进农村、进企事业单位“五进”活动。同时采取各种有效方式，充分利用LED显示屏、大众媒体、微信等新媒体、融媒体等传媒，掀起学习宣传热潮。二是抓好贯彻落实。迅速采取行动，对照《条例》要求，全面加强排查整改，进一步规范诊疗行为，合规使用医保基金，塑造风清气正就医环境。

二、工作存在的问题和不足

虽然，我县医保基金筹集使用管理工作取得一定成效，但与上级要求及人民群众对美好生活的期盼，还有一定差距，存在以下问题和不足：医保覆盖范围方面，因基层征缴单位力量较薄弱，开展医保征缴的人员偏少、网点偏少，且群众对政策不了解不全面，灵活就业人群存在盲区等影响，医保覆盖范围扩面压力较大。大病保险政策落实方面，存在筹资难、受限报销目录、统筹层次低等难题。目前大病保险以每年实际参保人数计算，对参保个人缴费额和政府补助额合计筹资总额按一定比例确定，一定程度加剧筹资困难，加大地方财政压力。药品跨区域集中采购方面，现行药品加成、新药准入等相关政策虽然没有直接约束药品集中采购工作，但间接阻碍药品虚高价格下降，尤其是新药进入市场后，药品生产企业必然急于收回前期研发成本，导致药品价格居高难下，部分药品相关政策有待改进。医保重大改革落实方面，有关按病种分值付费培训和指导不够，年终清算出来的病种分值和基金报销金额有出入。基金监管方式创新试点方面，近年来老年人口医保支出占比加大，退休人员占住院总人数比例增大，占基金支付总额增大，且大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力及欺诈骗保等行为危及基金安全，医保筹资增速放缓，医保基金面临“穿底”风险；医保信息化建设缓慢，监管力度有待提升。医保经办服务方面，医疗保障服务中心人员欠缺，队伍整体业务水平不高，且医保经办业务信息化建设滞后，制约工作顺利开展。

三、下一步工作计划和建议

（一）千方百计扩大医保覆盖范围。加强医保政策宣传力度，利用传统媒介、新媒介相结合，多渠道、多层次加大宣传覆盖面，让医保政策家喻户晓、深入人心，引导群众主动参保。加强医保队伍建设，不断扩充基层医保队伍，同时合理增设医保网点，不断提升便民服务水平。同时，根据工作实际，针对性加强征缴管理，不断完善征缴措施，尤其是加强对灵活就业人员管理。

（二）多措并举推进医保监管能力建设。一方面，完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，进一步堵塞漏洞、完善制度，切实保障医保基金安全运行。另一方面，进一步健全基金监管体制机制，加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。此外，大力组织打击欺诈骗保集中宣传及开展医保基金监管专项治理，加大对定点医药机构监督检查力度。

（三）双管齐下提升医疗保障水平。一方面，加大投入，加快医疗保障信息平台建设工作，尽快完善相关业务板块，不断提升医保工作信息化水平，为经办业务顺利开展提供基础。另一方面，加快补齐医保队伍人员缺口，同时加大对医保队伍尤其是服务中心窗口人员业务培训，不断提升其行政服务效能。结合今年“营商环境提升年”活动，加大“放管服”力度，加快梳理群众办事难的痛点和堵点，精简优化办事程序，规范优化窗口服务，为群众提供优质的医保服务。