钟山县医疗保障局20xx年xx月xx日，基本医疗保险征缴收入：城镇职工基本医疗保险基金征缴收入6417万元；城乡居民基本医疗保险基金征缴收入9182万元（其中20xx年xx月xx日，我县建档立卡贫困户人口77525人，应参保77490人（核减35人：其中现役军人34人，失踪1人），已参保77490人，参保率100%。

2.财政补贴政策享受情况。根据有关政策文件，参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困户差异化享受个人缴费补助，全县建档立卡贫困户共76310人享受个人参保缴费财政补助政策，其中两年xx月xx日，在经过两次延长报名时间以及更改招投标方式后，《钟山县建档立卡贫困户健康扶贫（医疗费用政府兜底）服务采购》招投标已经顺利完成并于6月16日与中标的中国人民财产保险贺州分公司签订服务协议。

4.建档立卡贫困人口患病住院报销情况。截至20xx年xx月xx日，在县域内定点医疗机构住院或按规定转诊的建档立卡贫困户住院17302人次，住院总费用7999.9万元，报销总额7620.75万元，报销比例为95.26%。

5.建档立卡贫困人口特殊慢性病患病人员门诊报销情况。截至20xx年xx月xx日，全县建档立卡贫困户持29种门诊特殊慢性病卡、按规定在定点医疗机构就诊的门诊慢性病报销20724人次，费用总金额706.53万元，报销总额633.87万元，报销比例为89.71%。

6.“先诊疗后付费”、“一单制、一站式”结算模式推行情况。全县所有定点医疗机构均实行“先诊疗后付费”服务模式，所有贫困人员在县域内定点医疗机构住院均享受“先诊疗后付费”政策；15家公立定点医疗机构均已设立“一单制、一站式”结算窗口，贫困人员在这15家定点医疗机构内因病住院均可实现“一单制、一站式”结算。截至目前建档立卡贫困户住院“一单制、一站式”结算9971人/15422人次，住院报销比例已达90%；门诊特殊慢性病“一单制、一站式”结算3584人/19253人次报销比例已达80%。

（四）深化两项改革

1.深化医保制度改革。根据国家、自治区、市级医保部门文件精神，进一步完善医保制度体系，严格执行上级相关文件，深化医保支付方式改革，统筹推进以疾病诊断相关分组(DRG)付费为主的支付方式改革，联合我县卫建局、财政局出台了《钟山县疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案》。督促各医疗机构按时间节点贯彻落实各项工作要求，为下一步推进我县DRG付费方式改革工作方案提供了依据，指明了方向。

2.深化医药价格改革。根据《自治区医保局、自治区卫生健康委关于全面取消我区公立医疗机构医用耗材加成的通知》要求，落实取消耗材加成政策，及时弥补医疗机构因取消耗材加成减少的合理收入。结合医疗服务价格动态调整机制，适时调整部分医疗服务项目价格。为全面推进国家组织药品集中采购和试点扩大区域范围工作，根据《自治区医保局、工业和信息化厅、财政厅、人力资源社会保障厅、商务厅、卫生健康委、市场监管局、药监局、中国人民解放军桂林联勤保障中心关于印发全区落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案的通知》要求，通过带量采购、保证回款、调整支付政策等措施，实现药价明显降低，减轻患者药费负担，降低医保基金透支风险。

（五）新冠肺炎疫情防控工作方面

1.迅速落实疫情防控期间医疗保障专项救治资金。20xx年xx月xx日我局医保中心已预拨医保专项资金100万元到钟山县人民医院作为我县新冠肺炎感染参保患者专项救治资金。

2.精准实施办公场所和公共场所防控措施。因我局属医疗保障服务中心有涉及到对外服务窗口业务部门，已经分两批次搬迁至县政务中心，由政务中心进行统一的疫情防控管理工作。

3.严格执行疫情防控期间出入措施。进入我局办公场所人员统一要求佩戴口罩，测量体温以及进行扫码、亮码出行制度。

4.严格执行疫情防控消杀工作。在疫情防控期间，我局所有场所每天都进行两次及两次以上的消毒，包括：紫外线灯照射、百消净喷雾以及巴氏消毒液消毒。

5.落实防护主体责任。在疫情期间，我局高度重视，及时动员部署，落实有效防控措，为工作人员配备了75%酒精、免洗手消液、口罩、一次性手套等消毒防护用品。

6.加强舆论引导。疫情防控期间我局在户外LED屏、宣传栏、办公场所通道都及时张贴宣传海报以及各种防控政策，加强宣传教育以及正面舆论引导，同时及时在微信工作群向我局全体干部职工发布各种疫情期间政策宣传文件，加强疫情防控学习工作。

7.严格执行小区对外防控工作。疫情防控期间，我局派出了两名党员同志参加了“寿城战役专班”，对我县两个三无小区进行值守工作，工作期间严格落实各项疫情防控措施。

二、工作亮点

(一)基金监管成效情况

1.20xx年xx月xx日，在县政府小礼堂召开关于打击欺诈骗保维护基金安全动员会。

2.20xx年xx月xx日原钟山县社会保险事业管理局终止与钟山钟州医院签订的《贺州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》。于20xx年xx月xx日已将钟州医院涉嫌违规线索移交钟山县公安局，据了解，截至目前，钟山县公安局对钟州医院涉嫌违规案件仍在进一步办理当中。

3.20xx年xx月xx日终止与钟山幸福医院签订的《贺州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，于20xx年xx月xx日我局将钟山幸福医院涉嫌违规案件线索移交县公安局，截至目前，县公安局对钟山幸福医院涉嫌违规案件仍在进一步查处中。

4.20xx年xx月xx日，终止与钟山县心心大药房签订的《贺州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》。

5.20xx年xx月xx日，制定《钟山县医疗保障局20xx年xx月xx日，印发《《20xx年xx月xx日常巡查、重点抽查、专项检查等。

9.20xx年xx月xx日，组织专家审核病历，共查出违规金额8848.38元。

10.20xx年xx月xx日，以党建引领、支部共建推动医保基金监管，在钟山镇第一小学举行以“打击欺诈骗保”为主题的党日活动，医保政策宣传从“娃娃”抓起。

11.20xx年xx月xx日，根据《钟山县医疗保障局钟山县卫生健康局关于印发开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案的通知》全县46家定点零售药店及18家定点医疗机构共自查自纠违规金额共415408.66元。下一步将对辖区内所有的医药机构进行监督检查全覆盖。

（二）打击欺诈骗保方面

1.高度重视、迅速行动。为规范医疗保障基金使用，保障基金安全，根据上级工作部署及要求，根据《广西壮族自治区医疗保障局关于20xx年xx月xx日，共为患29种门诊特殊慢性病的建档立卡贫困人员7175人办理了慢性病卡。

3.持续跟踪，确保政策落实不漏项。积极探索建立长效跟踪联系服务机制，持续抓好跟踪服务管理，保障贫困慢性病患者能够及时得到医疗救治，享受特殊慢性病补助政策。截至20xx年xx月xx日，在县域内定点医疗机构住院或按规定转诊的建档立卡贫困户住院17302人次，住院总费用7999.9万元，报销总额7620.75万元，报销比例为95.26%；截至20xx年xx月xx日，全县建档立卡贫困户持29种门诊特殊慢性病卡、按规定在定点医疗机构就诊的门诊慢性病报销20724人次，费用总金额706.53万元，报销总额633.87万元，报销比例为89.71%。有效解决因病致贫、因病返贫问题，为如期实现整县脱贫摘帽目标任务奠定坚实的基础。

（四）突破难点实现“村医通”医保直报全覆盖。我县通过大力推进“村医通”建设，不仅解决了城乡参保居民“看病难、看病贵”问题，同时也提高了钟山县城乡参保居民的获得感和幸福感。截至9月29日，全县村级定点医疗机构开展直报业务43223人次，涉及统筹支付金额625558.38元。

（五）加大宣传，确保医保政策落实落地

内容丰富、形式多样、创新开展医保宣传工作，以愚公移山的精神致力于医保政策的宣传工作，逐步突破政策宣传不到位的瓶颈，取得了一定的成效，通过开展医疗保障宣传服务活动，促进医保扶贫政策、医保基金知识、全覆盖。

1.“线上线下”多方位宣传医保有关法律政策。引导参保人员关注“广西医保”，充分利用微信公众号、主流媒体、宣传栏、户外LED屏等，进行多层次、全方位宣传。以全县113家定点医疗机构（含村卫生室）、46家定点零售药店为主要宣传场所，以打击欺诈骗保为宣传重点，在医保经办业务大厅、医疗机构摆放宣传展板18版，在医药机构悬挂横幅（电子显示屏）80条、张贴海报63张、发放宣传折页20xx0张。组织医保工作人员50人次主动到各医药机构进行现场说法，从基本医疗保险基金监管相关法律、法规及政策解读；欺诈骗取医疗保障基金行为投诉举报渠道和奖励办法；欺诈骗取医疗保障基金典型案例和先进事迹；基本医疗保险业务办理、缴费方式、就医流程和费用支付等方面，通过制作展板、悬挂横幅、张贴海报、发放资料、播放宣传动画等丰富多彩的宣传形式进行宣传。

2.以扶贫政策明白人工作为契机，在贫困户明白人中开展医保扶贫的政策在明白人中开展医保政策宣传活动，让明白人成为每一个贫困户家庭中医保政策明白人的主力，成为医保扶贫宣传的第二梯队。

3.探索开展“医保扶贫政策、医保基金安全从娃娃抓起”活动，取得了良好效果，通过在校学生、少先队员、共青团员首先学习医保政策、并倡议学生们回家与家人沟通、与邻居沟通等方式达到医保扶贫、医保基金安全知识进一步普及的目的，当好医保政策宣传员，同时也为即将长大成人的孩子们上好医保课，使他们从小知道基本医保、长大后成为医保政策的参与者、受益者和宣传员，今年xx月xx日

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