关于医保工作存在问题及建议

为进一步推动我县医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生活需要，XX年xx月xx日趋完善。全县定点医疗机构X家，执行二级医疗机构医保政策X家，执行一级医疗机构医保政策X家。其中公立医院X家，职工医院X家，民营医院X家，门诊部X个，村卫生室X个，诊所X个。全县纳入医保定点的零售药店X家（城县X个，乡镇X个），已基本实现“城县医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。

（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作

一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传效果，提高群众知晓度。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从19种扩至23种，居民8种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定点增至5个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。三是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保费用“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与X个外省（市、自治县），X余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申报、一站办结。

（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全

一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完善县、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强医保费征缴实效。XX年xx月xx日志，对医疗费用进行实时监控，以遏制服务收费不合理增长。今年xx月xx日，XX年xx月xx日付费、择期手术术前门诊检查费用报销等付费方式相结合的医保支付方式改革，进一步完善总额预付的测算方法以及监督考核指标。健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。加强医疗保险基金预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，切实提高基金预算的约束力。

（四）强化医保基金监管，维护基金安全

一是进一步完善医保服务协议管理。建立科学合理的医疗服务质量评价体系，建立完善“两定”机构退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。强化协议约束作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规范诊疗行为，提高监管效率。二是建立完善监督机制。监管队伍上，建立部门联动机制，完善举报奖励办法，以部门联动和社会协同壮大监管队伍。监管技术上，积极整合现有信息资源，强化大数据支撑。对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控并进行对比分析，对疑似过度诊疗的行为适时引入第三方机构进行调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。监管方式上，关口前移，变事后监管为事中监管，建立完善事前约束，事中监管，事后评价的监管体系。三是严管重罚，形成威慑。针对目前较为突出的过度医疗、医媒拉客、医患利益捆绑等医保乱象，与公安等部门协同开展欺诈骗保专项行动，加大处罚力度，通过制作警示教育片等方式进行以案宣传，着重发现一批、处罚一批、曝光一批、取缔一批，形成不敢骗诈的高压态势。

（五）推进分级诊疗体制机制建设，有效减少基金外流

一是加大基层医疗机构建设力度，进一步落实分级诊疗制度。要加大对基层医疗机构的人、财、物倾斜力度，通过建立完善大小医院间人才双向交流机制、提高基层医务人员待遇保障水平、强化基层医疗人员业务培训力度等措施，制定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社县延伸，优化医疗资源配置。建立完善双向转诊实施办法，落实分级诊疗机制，杜绝“大医院治小病”等浪费医保基金行为，提升医保资金使用效率。二是进一步提高医院诊疗水平。依托我县优质医疗机构资源，积极强化与市级医院的医联体工作纵向对接，加大人才、技术交流力度，用“上级资源”助推本级医院发展，积极打造县域性医疗中心，增强医疗辐射、集聚功能。持续推进医院等级评审工作，以等级评审为契机，切实提高医院诊疗水平，增强参保人员就地就诊信心，减少医保基金外流现象。

（六）建立完善医保体制机制，推动医保工作健康发展

一是建立健全医保工作领导保障体系，形成补齐医保工作短板合力。完善政府领导负责、部门协同参与的医保领导机制，研究处理医保工作中的重点问题，保障群众基本医疗需求，维护医保基金安全和可持续，促进医保、医疗、医药协同发展。二是加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力。要配齐配优医保工作力量，加强业务知识学习，努力提升医保经办人员的业务技能。三是加快完善医保基金管理信息化建设，整合医保、医疗、医药等各方的信息资源，推进相关职能部门之间、医疗机构之间的信息数据联网，打通信息孤岛，搭建统一的监管平台，促进信息资源共享。