医保制度和服务管理方式改革工作汇报

今年以来，我县置顶医保民生实事，积极探索推进医疗保障制度和服务管理方式改革创新，全覆盖建立了县乡村三级医保经办服务一体化体系，医保服务和管理能力明显提升；基本医保参保率持续稳定在98%以上；商业健康保险、社会救助和慈善救助与基本医疗保险有效衔接初现雏形，群众医疗保障待遇稳步提升。

一是全面建成县乡村经办服务体系，推进了医保服务“三个下沉”。按照“工作重心下沉、服务事项下沉、审批权限下沉”目标要求，**县加大医保领域政务服务便利化改革力度，投入财政资金，把服务触角延伸到乡村，在全部村和社区接通国家医保专网，统一标准新建村级医保事务服务点，每村指定1名村干部兼任医保专员，为村民办理医保事务；同时，在全部乡镇升级建设医保事务服务站，分别设立医保专岗，明确1-2名医保专员；在县政务服务中心，建设“标准化、规范化、信息化”医保服务标杆大厅，形成了“县有中心、乡镇有站、村村有点”的全覆盖医保服务体系，打通了医保服务群众“最后一公里”。同时，将26项与群众密切相关的医保服务事项、审批权限全部下放到乡村，形成了“10分钟医保事务服务圈”，为广大群众“就近办”、“家门口办”带来便利。

二是健全完善医保制度体系，补齐了体制机制“三块短板”。为了保证医保基金源头活水“供得上”，群众看病报销有钱支付，出台了《医保基金征缴激励约束考核办法》，对参保率达到100%的乡镇，县财政安排专项奖励资金，激励扩面征缴，确保基本医疗保险应保尽保；对参保率低于95%的乡镇，县委取消其高质量发展评先评优资格。针对医疗机构使用国家集中带量采购药品和医用耗材积极不高问题，出台了《国家药品和医用耗材集中带量采购激励约束考核办法》，强力推动药品和耗材集中带量采购改革措施落地见效，对使用集采药品和耗材达到同类品种80%以上的医疗机构，给予基金结余留存足额奖励，对未达到集采既定目标的医疗机构，根据考核评分扣减结余留存资金，叠减医保基金总额预算包干额度，以此减轻群众医药费用负担。为了破解群众看病就医负担重的难题，在全力保障群众门诊报销、住院报销和医疗救助等基本医疗保险待遇的基础上，大力推动和支持商业保险机构参与医疗保险，补充报销群众医药费用，减轻群众的就医负担。同时，大力引导社会救助和慈善捐赠，探索实践社会慈善参与医疗救助新路径，重点救助患有重特大疾病的困难群众，对经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障和商业健康保险补充报销后、个人自负医药费用仍超过5万元的困难群众，给予社会救助和慈善救助，防止因病返贫致贫。

三是积极推行“互联网+医保”模式，实现了服务管理“四个转变”。大力推行“互联网+医保服务”、“互联网+基金监管”模式，在保留传统窗口服务的同时，新增了智能服务、智能管理等手段，改变了医保服务和管理一直以来“受制于人”的被动局面。“线下办”变为“线上办”。在县政务服务中心、乡镇医保事务服务站、城区定点医疗机构投放医保自助服务智能终端机，实现了线上线下服务同步进行。除窗口服务外，个人医保业务不仅可以通过“自助终端办”，还能通过手机“掌上办”；机关事业单位和企业医保业务已全面实现网上办理，异地参保人可以通过电话委托办，“不见面办”线上服务方式已成为**医保事务主流服务方式。“卡”上办变为“码”上办。医保电子凭证上线后，广泛动员干部群众领“码”用“码”，近20万人申领了医保电子“码”，医保服务从“卡”时代迈进了“码”时代。被动服务变为主动服务。建成全县智能政务服务平台，把门诊特殊慢性病、零星报销两个依申请办理医保高频事项列为主动服务项目，在审核时限内，主动推送短信通知，告知服务对象门诊慢性病审核是否通过、未通过原因、享受待遇时间，以及零星报销的比例与报销金额等具体情况，让老百姓办理医保事务，件件有着落，事事有回音。同时，在城乡居民医保基金征缴工作中，对未缴费人员名单实行定期梳理，通过智能政务服务平台，精准推送服务短信，提醒群众及时参保缴费。智能政务服务平台建成以来，主动推送医保事项短信，群众不出门，能知医保事。人工监管变为智能监控。建设和运用智能监测系统，通过大数据分析，预警监测医疗机构不合理或违规使用医保基金行为，监管方式由事后监管变为了事中监控。同时，新建了零星报销智能审核平台，运用智能审核系统精准识别票据，快速计算医保待遇，有效杜绝了待遇审核中人为因素的干扰，规避了不合理支付基金行为。为了堵住门诊统筹和医保个人账户基金监管上的漏洞，建立天翼云监控平台，对全县定点村卫生室和定点零售药店经营管理进行云视频监控，全方位盯紧守牢老百姓的“看病钱”和“救命钱”。

四是着力打造模范机关形象，增强了医保干部“四种能力”。为了增强医保干部队伍推动高质量发展和服务群众本领，激励引导干部通过学习实践提升能力素质，坚持每月开办一期“**医保讲堂”，组织干部集中学习政策理论、医保业务、服务礼仪、依法行政等知识，组织干部参加业务知识、法律知识考试。为了激发干部作示范、勇争先、当表率的动力，组织开展创先争优评比活动，通过群众评价、同事评议、考试评分、党组评审，评选出“学习标兵”、“业务能手”、“服务微笑之星”。同时，组织开展医保领域作风大整治，党组班子成员深入基层一线，以普通办事群众身份体验医保服务质量，开展“将心比心、终端体验”活动；普通干部对照检查，自查自摆，开展“换位思考、自查自纠”活动，干部的履职能力、服务能力、管理能力、攻坚能力有了明显提升，医保服务窗口屡次被评为全县红旗窗口。