20xx 精神障碍社区康复服务发展工作实施方案范文供借
鉴

一、工作目标 20xx 年，先行在持证三、四级精神残疾患者中开展精

神障碍社区康复服务试点。在开展试点的基础上，逐步总结经验，加强探

索创新，形成可复制、可借鉴、可推广的技术规范和服务模式。到 20xx

年，以家庭为基础、机构为支撑、“社会化、综合性、开放式”的精神障

碍社区康复服务体系基本建立，精神障碍患者病情复发率、致残率显著降

低，社会适应能力和劳动生产能力明显增强，康复率和就业率逐步提升。

二、实施步骤第一阶段。20xx 年底前，通过政府购买服务的方式，

确定 1 到 2 家专业机构，先行开展试点工作，对部分镇（街道）核实持证

三、四级精神残疾人员进行评估，对适宜参加且愿意接受社区康复服务的

患者，采取多种形式，提供康复服务，并逐步设立精神障碍社区康复服务

中心和社区康复服务站点。

第二阶段。20xx 年底前，根据前期试点，总结经验和教训，并做好

相应的调整优化，逐步扩大试点范围。

第三阶段。20xx 年底前，全面开展精神障碍社区康复服务工作，精

神障碍社区康复服务体系基本建立。

（二）设立服务场所。依托基层医疗卫生机构、残疾人社区、康复机

构、精神病医院等现有资源，通过优化功能，完善设备，为社区康复提供

服务场所。精神障碍社区康复服务场所应设有文娱活动室、生活技能训练

室、心理咨询室、健身康复场所、室及公共卫生间等基本用房，配备基本

设施和适宜的精神障碍患者康复训练设备器材。在互不干扰、互不影响的

前提下，可充分利用机构现有设施，实现资源共享。

（三）明确服务对象。20xx 年底前，全县精神障碍社区康复服务对

象主要为有康复需求、病情稳定、生活自理且持证的三、四级精神障碍患

者，需同时具备以下基本条件:1、具有县户籍、年龄在 18 周岁-60 周岁

之间、持有《中华人民共和国残疾人证》的精神残疾人或患有精神分裂症、

分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精

神发育迟滞伴发精神障碍的六类重性精神障碍患者； 2、不伴有其他重

大身体疾病（心、脑血管疾病等）及传染性疾病（活动期肝炎、结核

等）； 3、精神症状基本缓解，经基层医疗卫生机构病情随访，近 6 个

月危险性等级评估为 0-2 级的； 4、患者及监护人要与服务机构签订服

务协议，明确权责。

（四）丰富服务形式。通过政府购买服务等方式，鼓励和引导社会组

织开展精神障碍社区康复。由承接康复服务项目的专业机构围绕精神障碍

患者的不同需求，有计划、针对性的开展精神卫生健康教育和精神康复培

训，重点提供独立生活能力、社会适应能力、职业能力、生活技能、社交

技能、药物自我管理、症状自我监控等技能训练。同时开展文体教育、娱

乐等综合性康复，并提供精神卫生、心理咨询、精神慰藉、心理疏导等服

务，帮助他们最大限度地提高生活自理能力、社会适应能力，恢复职业能

力。

（五）发挥家庭主体作用。不断巩固和增强家庭照护功能，强化家庭

监护主体责任，促进家庭成为精神障碍社区康复服务体系的重要力量和资

源。积极实施以奖代补政策，确保精神障碍患者监护责任落到实处。全面

实施困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度。将家庭照护者居家

康复、照护技能培训纳入精神障碍社区康复基本服务范围，定期组织家庭

照护者学习交流，引导建立互助小组。探索实施精神障碍患者家庭照护者

喘息服务，缓解家庭压力。

（六）建立服务转介机制。县卫生健康、民政部门要建立医疗机构与

社区康复机构双向转介机制。精神卫生专业机构、二级以上综合医疗机构

要对住院和门诊治疗精神障碍患者进行康复评估，并向精神障碍患者和监

护人提供社区康复建议及相关信息。适宜参加社区康复的患者，经患者和

监护人同意后可由医院转介到相应精神障碍社区康复机构进行康复训练。

对不宜或不愿在社区康复机构进行康复的患者，由镇（街道）卫生院、社

区卫生服务机构、村卫生室根据病情和需要为居家患者提供定期随访、指

导患者服药和康复训练等服务。严重精神障碍患者按相关规定纳入卫生健

康、公安、综治管理系统，根据部门职责落实监护、治疗、康复、随访等

责任，并建立健康档案。开通转诊治疗绿色通道，精神障碍患者社区康复

期间病情复发的，可通过精神障碍社区康复机构向医院快速转介。对病情

稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神障碍患者，经精神卫生专业机构

或二级以上综合医疗机构功能评估合格后，可由精神障碍社区康复机构直

接向相关单位推荐就业，或转介到残疾人就业服务机构、其他就业服务机

构推荐就业。社区要为适宜参加志愿服务等活动的精神障碍患者提供机会

和便利，帮助患者更好地接触、融入社会。

（八）做好跟踪随访。开展试点的镇（街道）要在此基础上，进一步

摸清底数，组织力量进行拉网式排查，对辖区内精神障碍患者进行入户走

访，详细了解患者的病情、诊治、康复、家庭情况、救治救助等信息，进

行服务对象对服务机构满意度调查。对病情稳定、经医疗机构评估认为适

宜参加且愿意接受社区康复服务的患者，报县民政部门纳入社区康复服务

范围，提供康复服务。

四、保障措施（一）明确部门职责。建立政府组织领导，部门各负其

责，家庭、单位和个人尽力尽责，全社会共同参与的综合管理机制，加快

推动精神障碍社区康复服务发展。民政部门要牵头做好协调各方、推动共

享的职责，统筹推进精神障碍社区康复服务工作； 残联要促进精神障碍

社区康复服务与残疾人康复工程、托养服务、就业服务等工作同步有序推

进； 财政部门要按规定将精神障碍社区康复服务工作经费纳入部门预算，

提供资金保障； 卫生健康部门要将精神障碍社区康复服务纳入精神卫生

服务体系，提供医疗技术支持，促进精神障碍预防、治疗、康复工作有机

衔接； 医疗保障部门做好符合条件的精神障碍患者的医疗救助工

作； 政府资助或享受税收优惠政策的残疾人辅助性就业单位、集中使用

残疾人用人单位要积极安排病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神

障碍患者。

（二）加强资金保障。建立健全多元化资金投入机制，统筹保障精神

障碍社区康复服务所需经费。财政部门要根据精神障碍社区康复服务需求

等情况，列支相关经费。民政部门要运用留归民政部门使用的彩票公益金

对精神障碍社区康复服务给予支持。要将精神障碍社区康复服务纳入精准

康复、精准扶贫支持范围，在实施残疾人康复项目时对精神障碍社区康复

给予重点支持。鼓励社会力量通过设立专项基金、定向捐赠等公益慈善方

式，资助精神障碍社区康复服务。卫生健康部门要将精神障碍社区康复服

务作为精神卫生工作的重要组成部分，在项目和资金安排时予以统筹考虑

和支持。

（三）加强督查指导。各镇（街道）、相关部门要将精神障碍社区康

复服务发展纳入绩效考核体系，定期督查指导。对在工作中遇到的困难和

问题，各部门要加强协调沟通，及时研究解决，共同做好政策扶持和监督

管理工作。同时，加大相关政策及工作推进的宣传力度，为全社会关心帮

助精神障碍患者及家庭，支持精神障碍社区康复服务工作营造良好的舆论

氛围。