市医疗保障局20xx年工作计划

20xx年，XX市医疗保障工作的总体思路是：以XX领导新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的十九届X中全会精神，在省局指导下，以推进医保领域共同富裕为主题，以红色根脉强基工程为抓手，重点加快“六个医保”建设，全力推进医保治理体系和治理能力现代化，为XX高质量发展建设贡献力量。

一、主要指标

（一）全市户籍人口基本医疗保险参保率99％以上。

（二）符合条件的贫困人口资助参保率100％，医疗救助政策落实率100％。

（三）全市医保基金支出增幅不超过10％。

（四）定点医疗机构检查覆盖率100％。

（五）政府办各级各类医疗机构在省药械采购平台的药品、重点医用耗材采购率达到100％。

（六）全市“XXXXX”参保率不低于70％，赔付率不低于90％。

二、重点任务

（一）聚焦医保共富，全力提升医保待遇水平

一是深化基本医保市级统筹。完善市级统筹工作机制，加强市级统筹工作考核，提升基金共济能力，进一步缩小城乡差距，增强医保体系的公平性，促进共同富裕建设。二是完善全市统一的医疗保障制度。全面落实国家、省医保待遇清单和职工医保门诊共济保障政策，形成保基本、全覆盖、可持续的全市统一的医疗保障制度。根据上级统一部署，推动新的生育政策落地见效，积极应对人口老龄化。三是做强做优商业补充医疗保险。把商业补充医疗保险作为共同富裕示范区建设重大改革项目加以推进，探索有利于可持续发展的政策体系、工作体系和指标体系。打造“XX医保•越惠保”精品，确保参保率不低于XX％、赔付率不低于XX％。四是巩固医保脱贫攻坚成果。不断完善救助对象精准识别和主动触发机制，确保困难人员资助参保率、医疗救助政策落实率“两个10暇”落实到位；做好新一轮大病保险服务项目招投标工作。

（二）聚焦改革重点，全力提升医保治理水平

一是深化医保支付方式改革。完善总额预算制度，科学确定和分配各区、县（市）总额预算指标，确保医保基金支出年增速不超过XX％，提高基金的使用绩效和可持续性；全面深化住院按DRGs点数法付费支付方式改革，开展相关工作评价；根据省局部署，开展总额预算下门诊费用按人头结合APG点数法付费工作；积极探索符合中医药特点的医保支付方式。二是推进基金预算精细化管理。强化基金运行分析，适应市级统筹要求，提高数据联动分析能力以推动业务与财务一体化，科学开展全市医保基金预决算工作。三是探索建立量采指导规则和监督体系。统一检查取数口径、考核标准等，提升量采执行能力，为牵头市级联采工作做好准备。四是探索建立医疗服务价格动态调整机制。以临床价值为导向，研究动态调整的启动条件、约束条件和触发机制；科学调整中医医疗服务价格，在支持中医药传承发展方面谋求突破。

（三）聚焦提质增效，全力提升经办服务水平

一是加快医保领域数字化改革。把省“智慧医保”项目建设作为“一把手”工程，成立领导小组和工作专班，严格按节点要求完成上线任务；推动完成全省医保系统“一地创新、全省共享”应用项目试点工作。二是打造“15分钟医保服务圈”升级版。线下进一步推动服务下沉，完善大厅在县、窗口到镇、服务到村、第三方办事点遍地的基层医保经办服务网络。线上进一步优化长三角地区医保事项“一网通办”，实现“全省通办”事项乡镇（街道）全覆盖。三是推动医保经办工作标准化。进一步抓实国家XX项医保信息业务编码标准的落地应用；开展国家级、省级医保服务示范点创建。按照上级政策规定，完善定点医药机构评估规程和考核办法。四是提升特定人群医保服务水平。做好门诊慢特病患者异地就医直接结算等工作。

（四）聚焦基金安全，全力提升基金监管水平

一是严厉打击欺诈骗保行为。指导开展定点医疗机构自查自纠，推动全市定点医药机构专项检查100％全覆盖，全市异地、门诊和住院等费用稽查审核全覆盖，通过强监管、重处罚、严震慑、广宣传，全方位多举措加强打击防范，保持“零容忍”高压态势。二是健全基金监管长效机制。组建基金监管数据分析小组，探索DRGs监管检查模式，提升自我数据分析、发现问题能力；强化基金运行风险防范与管控，确保医保基金安全。着力推进医院医保办建设，明确其监管责任，并对其加强考核评价。不断优化部门协同监管机制，充分发挥医保部门与纪检部门的联动办案威力，强化责任追究刚性，扩大监管成果的运用，不断提升执法办案的质效、能力和水平。三是积极创新基金监管方式。持续推动医疗机构加强自身建设和管理，鼓励医院构建基金监管第三方托管体系，引入信息技术服务机构、会计师事务所等第三方力量，确保自我管理的合法性、合理性和效益性。四是推进县域医共体医保行业自律示范点建设。探索明确示范点的配置标准、指标体系和评价机制等，发挥示范点的引领带动作用，推动全市医保行业健康有序发展。

（五）聚焦党建引领，全力提升干部业务水平

一是推进红色根脉强基工程。坚持把党的全面领导贯穿医保工作全过程，不断深化“越美医保”党建服务品牌等四大创建，持续开展医保政策“五进”活动，通过“走出去、寄出去、请进来、晒出来”狠抓系统行风建设。二是推进医保业务提质工程。举办医保共同富裕专题培训、第二届医保知识竞赛、行政处罚案件质量评鉴等三大活动，提高干部综合素质和执法能力。三是推进规范管理提效工程。结合巡察、审计、纪检监察等情况，健全内控机构，编印内控手册，修订内部管理制度，完善重点工作督查机制，提升机关规范管理水平。