XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行工作情况调研报告

为了推动我市医疗保障事业的高质量发展，促进医疗保障管理的集成效应和整体功能得到完善和优化，市人大常委会组成调研组，于XX年xx月xx日攻坚”专项行动。全市共处理定点医药机构X家，其中终止服务协议X家、暂停定点服务协议X家、限期整改X家、拒付违规金额X家，拒付金额X万元，清退X万元。

3.改革创新有新举措。一是推进DRG付费方式改革工作。采取分类型、分层级进行全方位DRG疾病首页、编码等相关专业培训以及数据清洗整理工作，病案首页数据与医保结算数据匹配度达到X%。二是推进药品集中招标采购制度改革。组织发动全市X家医疗机构申请加入药品集中采购，占医疗机构总数的X%,第一批集团采购的药品平均降幅为X%。三是将X种抗癌药品纳入医保支付范围，切实减轻群众特殊药品药费负担。

4.医保经办服务提速提效。一是取消了可通过合法渠道共享的证明材料即可通过与其他部门数据共享获取的信息一律取消证明材料，精简证明材料30%以上。二是优化办事流程，简化办事程序，推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的综合柜员办理方式，真正做到所有事项“一个窗口通办、一站全程服务、一次彻底办结”。三是开通了医院端转诊转院备案办理权限，转诊转院由医保端办理改为医院端办理，取消长期驻外异地就医只能选取两家定点医院就医的限制，参保人员可根据自身实际选择医院就医，更加方便了患者。同时完善了异地就医直接结算管理制度，简化备案手续、统一结算流程，让广大外出人员充分享受到了医保政策红利。据统计，X年xx月xx日益增长的医疗保障需求之间的矛盾，使基层医保经办由线下逐步走到线上，缓解基层大量业务需手工录入系统操作的压力。

（四）健全制度，加强医疗保障人才队伍建设

(1)创新人才培养机制。医保工作综合性强、涉及面广，对人员素质要求高，极其需要多学科、多专业的复合型人才。医保部门在培养干部队伍时，就要从工作目标出发，既要求熟练掌握国家医保政策，也需要掌握一定的临床知识，因此要加强理论学习与工作实践相结合、内部培训与外部学习相结合、经验传授和主动学习相结合。

(2)注重专业培训和理论学习。医保部门最重要的能力就是对政策的把控，国家医保政策不断变化，就需要及时更新知识，以熟悉最新的政策要求。这是医保部门专业化队伍建设最基本、最常规的培训需求。鉴于目前我市各级医保经办队伍人员素质参差不齐，专业多种多样，亟需对干部队伍进行各类基础知识和基本素能的培训，通过开展专题培训、经验交流和脱产学习等多渠道、多形式的专业素养培训，不断提升整体专业素养和业务能力，实现一专多能，从而提高医疗保障队伍人员处理复杂疑难工作的能力。

(3)建立科学的考核激励机制。要落实激励干部担当作为政策，加强干部培养及选拔任用。最大程度的激发干部的工作积极性。

(五)整合资源，推进多层次、高质量医疗保障体系建设

XX医疗保障系统处于组建初期，要担负起我市围绕改革发展大局探索医疗保障高质量发展新路径,必须要打破“民生部门”“政策部门”求稳的惯性思维，提升挖掘资源、整合资源、撬动资源的能力抓医保体系建设。探索建立涵盖政府医疗保障部门、银行金融机构、商业保险公司等战略合作协议通过挖掘整合参与各方优势资源，形成畅通高效的对接机制，从机制上促成精细分工、优势互补以及公平有序的市场竞争，共同推进多层次、高质量医疗保障体系建设。使医疗保障在一个更高效的合作框架下，汇聚众智，创新思路，弥补我市现行医疗保障系统机构职能体系建设的短板，加快推进瓶颈问题解决，将“医保+金融”医保+商保”服务从县(区)延伸至乡镇(街道)、村(社区)，不断提升人民群众的幸福感、获得感。推动医疗保障相关的政府、市场、社会各方要素实现更有效的互动，形成聚合裂变效应。

(六)立足实际，加快建立和完善医保智能监控系统

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。在十九届中央纪委四次全会上，XX领导讲话指出:“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监督机制。”根据医疗保障工作的新任务新使命，尤其是我市面临的医保基金监管形势日益严峻，而基金监管队伍兵微将乏。因此迫切需要加快建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品，医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。各级财政部门也要立足实际将医保智能监控系统建设列入财政年初预算，给予医保部门基金监管经费保障，确保逐步提升我市医保监控系统智能化、信息化、科学化水平，为全面提升我市医保治理能力，深度净化医疗保障系统职能体系运行环境，严守基金安全红线提供强有力的保障。