XX市进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作试行方案

为适应医疗救助工作新形势、新变化，确保医疗救助工作持续、健康发展和困难群众待遇落实、救助到位，根据XX省医疗保障局、XX省民政厅、XX省财政厅、XX省卫生健康委员会、XX省退役军人事务局、XX省扶贫开发办公室《关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知，结合我市实际，现就有关事项通知如下：

一、医疗救助对象范围

（一）重点救助对象。医疗救助的重点救助对象包括城乡低保对象、特困人员和在乡重点优抚对象（其中城乡低保对象、特困人员由当地民政部门负责认定，在乡重点优抚对象由当地退役军人事务部门负责认定）。

（二）建档立卡贫困人口。脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口（含已纳入低保、特困供养范围的）要严格按照《XX省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》的规定，落实医疗救助相关政策（由当地扶贫部门负责认定）。

（三）低收入救助对象。逐步将低收入家庭六十周岁以上的老年xx月xx日起，县级民政、退役军人事务部门要将城乡低保、特困人员、在乡重点优抚对象本季度（月）新增或减少的人员名单，于季度（月）调整后5个工作日内提供给同级医保、财政部门，并出具重点救助对象动态调整情况证明。对于动态调整后，已参加城乡居民基本医疗保险的新增低保对象、特困人员、在乡重点优抚对象，其参保个人缴费资金不退还，从各部门出具动态调整情况证明之日起按规定享受医疗救助政策；对于动态调整后，未参加城乡居民基本医疗保险的低保对象、特困人员、在乡重点优抚对象，分别由医疗救助和优抚对象医疗补助资金对其当年参保个人缴费、财政补助资金给予全额救助，从各部门出具动态调整证明之日起按规定享受医疗救助政策；对于由财政或医疗救助资金资助参保、但动态调整后已退出低保、特困范围的，自退出之日起不再享受医疗救助政策。建档立卡贫困人口动态调整按《关于进一步做好农村贫困人口医疗保障精准扶贫工作的通知》执行。

（十一）调整细化医疗救助申请审核审批程序。重点救助对象申请医疗救助，在统筹地区内定点医疗机构就医或在统筹地区外就医且办理异地就医备案手续的，提供本人身份证或社会保障卡等，通过信息系统”一站式”结算；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者申请医疗救助，凭医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、医疗保险报销证明材料等向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提出申请，乡镇人民政府（街道办事处）要在村（居）民委员会协助下，对申请医疗救助对象的患病情况和家庭经济状况逐一入户调查，审核公示后报县级医疗保障部门审批；县级医疗保障部门按照医疗救助政策核定救助金额，并及时进行公示；审核审批过程中，不符合救助条件的由乡镇人民政府（街道办事处）书面告知申请人并说明理由（书面告知书样本见附件5）。在统筹地区外就医但未办理异地就医备案的重点救助对象申请医疗救助按低收入救助对象申请医疗救助的程序执行。

（十二）推进医疗救助信息系统“一站式”结算。加快工作进度，于XXXX年X月底前完成医保信息系统的升级改造，增加医疗救助结算模块，将重点救助对象在市域内定点医疗机构住院医疗费用实现信息系统”一站式”、”一单制”即时结算。

四、加强医疗救助工作管理

（十三）加强定点医疗机构协议管理。XXXX年10月底前，要将医疗救助定点医疗机构范围扩大到所有基本医疗保险定点医疗机构。各级医疗保障部门、医保经办机构要进一步加强医保定点医疗机构的协议管理，并在协议中增加医疗救助相关款项，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务等，确保定点医疗机构严格履行服务协议。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算；对不严格掌握住院指征、出院指征，造成小病大治、过度医疗以及违反协议、造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点协议并依法追究责任。

（十四）强化医疗救助基金的使用管理。各县（区、市）要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长情况，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入力度，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。各级财政、医疗保障部门要严格按照《财政部关于印发《社会保障基金财政专户会计核算办法》的通知》（财办〔20xx〕43号）、《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔20xx〕217号）等有关要求，强化对城乡医疗救助基金的管理；县级医疗保障部门向同级财政部门提交拨款申请，财政部门审核后将城乡医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构、定点药店或医疗救助对象；已采取政府购买医疗救助经办服务的，经办服务机构要按照合同约定加强资金的管理，确保医疗救助资金安全运行和及时支付。城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用，基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15％，各地要不断完善医疗救助制度，确保基金均衡合理使用，确保救助对象最大程度受益。

（十五）加强对医疗服务行为的监管。各级卫健部门要做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。按照《XX省农村贫困住院患者县域内”先诊疗，后付费”工作方案》（晋卫医函〔20xx〕13号）的有关规定，符合住院条件的重点救助对象持社会保障卡、有效身份证件等相关资料在县域内定点医疗机构办理入院手续，并签订”先诊疗、后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗，方便重点救助对象看病就医。

（十六）扎实做好医疗救助统计工作。各级医保经办机构要通过医疗保障统计报表系统，按时填报本地区医疗救助工作开展情况并逐步上报，认真做好医疗救助统计工作，为各级医疗保障部门掌握工作进展、科学决策提供依据。

各县（区、市）医疗保障部门要充分发挥牵头作用，民政、财政、卫健、退役军人事务、扶贫等部门要密切协同，依据各自职责抓好医疗救助相关工作任务落实，进一步编密织牢困难群众医疗保障网，切实减轻患病困难群众的医疗费用负担。