县医保局20xx年xx月xx日，《驻马店市职工医疗保险门诊共济保障实施细则》已正式下发，*月*日开始实施，按照上级要求，我局已组织二级机构及定点医疗机构认真开展相关政策培训，并督促医院尽快完成HIS系统改造，积极做好前期准备工作。三是继续做好药品耗材招采工作。今年xx月xx日分别到相关乡镇、行政村进行实地调研，了解当地便民服务大厅、村卫生所现状，为下一步医保服务下沉提出指导意见和建议。

5.加快推进医保信息化和标准化工作。

一是按照省市医保局的安排，我局成立领导小组带领业务人员，完成了对辖区内医保骨干网络联通、医保信息平台上线、医疗经办机构业务系统切换、定点医药机构系统升级。经过近半年xx月xx日常稽核、现场检查、重点单位“回头看”、定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务商业保险公司自查自纠全覆盖。今年xx月xx日，我局组织开展规范使用医保基金自查自纠工作，共上报违规资金*万；通过日常监督审核，拒付医保基金*万。

8.切实巩固医保脱贫攻坚成果

一是扎实推进困难群众应保尽保。20xx年为全县*名困难群众（低保户*人、五保人员*人、脱贫享受政策人员*人），合计代缴*万元，基本做到应保尽保。二是全面贯彻重特大疾病和救助制度改革。加强与民政、乡村振兴、残联等部门沟通协作，由相关部门提供享受政策人员信息，并对人员信息进行筛选核定，将享受医疗救助人员*人信息导入医保系统并进行身份标识，确保新政策执行时不漏一人。

二、存在问题

（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战

由于生活水平的提高，参保群众渴望得到更好的医疗条件，外转诊增加以及新的医疗技术应用，导致医疗费用激增，加重了医保基金的支出压力。

（二）医保经办服务与群众新期待相比仍有较大差距

医保经办大厅还没有全面实行综合柜员制模式，线上办理业务功能没有得到有效利用，在线业务办理功能不全，大部分业务仍采取线下办理的方式，线下业务办理有时存在医疗费用报销时间过长等现象。虽然医保系统更换了新软件，但仍不能完全实现网上办理业务，跟不上信息时代下参保人员的需求。

（三）医保基金监管机制亟待完善

目前还存在监管手段单一、调查取证难度大等问题。省级及以上和非直补医疗机构由于没有相关文件规定无法实施总额预付，基金支出为实报实销，支出资金不可控。行政执法队伍力量薄弱，基金监管人员不足，懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力有待提升。

三、下步工作打算

（一）持续加强医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。坚持集中整治与日常监管相结合，对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，完善退出管理机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。积极发挥好社会监督员作用，落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。

（二）持续深化医保政策宣传。深入开展医保政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动，常态化开展医保基金监管宣传，采取悬挂宣传标语、发放宣传手册、张贴宣传海报、发出倡议书、设置展板和宣传展台等多种方式全方位、多角度对参保缴费、待遇报销、异地就医及打击欺诈骗保等医保政策宣传,切实提升广大群众对医保政策知晓率。

（三）持续提升医保服务水平。坚持问题导向，不断深入推进“走流程办业务解难题”专项工作，对发现的经办服务问题，立行立改，建章立制保长效。坚持党建引领，大力开展为民办实事活动，进一步压实工作责任，对所有工作人员根据岗位职责，明确权限，简化办理流程，缩短办理时限，全力化解国家医保平台上线问题产生的诸多矛盾，切实提高群众办事满意度。

（四）持续推进医疗保障改革攻坚。一是切实推动药品和医用耗材集中带量采购工作。继续按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求，深入推进医用耗材集中带量采购和使用工作。二是积极推进付费方式改革。积极推动DRG支付方式改革工作落地实施，及时上报反馈工作中的问题，确保高质量完成改革任务。三是抓好医保信息化建设。认真贯彻执行*项医疗保障信息业务编码标准，加大医保电子凭证宣传推广力度，扩大医保电子凭证知晓率和使用率，提高定点医药机构医保电子凭证场景应用覆盖率和就医购药结算率。四是加快推进门诊费用异地就医直接结算工作，提高异地就医结算资金清算效率和直接结算率。