20xx年全市医疗保障工作要点

总体要求：坚持以XX领导新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民为中心，持续深化医疗保障制度改革，不断提升医保治理能力，推动全市医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、全面加强党的建设

1。强化党的政z*建设。坚持把学习贯彻XX领导新时代中国特色社会主义思想作为首要政z*任务，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，及时跟进学习XX领导重要讲话、指示批示精神，及时跟进学习贯彻省委、市委决策部署，坚决做到衷心拥护”两个确立”，忠诚践行”两个维护”。完善理论学习中心组学习制度和支部学习制度，推动在学懂、弄通、做实上下功夫。严格落实意识形态工作责任制，深入推进维护意识形态安全专项行动，强化微信公众号、门户网站、微博等新媒体阵地建设和管理，确保意识形态领域安全。跟踪抓好市委第二巡察组巡察反馈问题的整改，以制度建设成果巩固整改成效。开展”两优一先”评选，广泛开展争创学习型党组织、争做学习型党员活动，举办党员干部主题读书等活动，大力营造喜迎二十大、歌颂伟大党、开创新局面的浓厚氛围。

2。强化党风廉政建设。认真学习《廉洁自律准则》和《纪律处分条例》，牢固树立政z*意识、大局意识、纪律意识、规矩意识和看齐意识，确保政令畅通。认真落实党风廉政建设主体责任、监督责任两个实施意见，结合工作实际，着力健全完善责任分解、责任考核、倒查追责工作机制，推动党风廉政建设有效落实。深入开展机关廉政文化建设，加强廉洁从政教育，充分利用正反两面典型，开展警示教育，让党员干部受警醒、明底线、知敬畏，抓好源头反腐工作。完善廉政风险防控机制，加强对权力运行制约和监督，特别加强对医保重点领域、重点环节廉政风险点的动态监控和对防控措施落实情况的监督检查。严格执行中央和省委关于改进作风的各项制度规定，加大正风肃纪力度，坚决防止“四风”问题反弹回潮，坚决克服为官不为、懒政怠政等不良现象。聚焦不严不实问题，持续用力抓好整改。坚持标本兼治，健全完善作风建设长效机制。

二、牢固树立宗旨意识

3。持续加强行风建设。围绕”一改、两为、五做到”，认真落实省医保局”改作风、办实事、优环境”十条措施，以担当作为、务实进取、守信知止的作风，推动医保领域有关问题整改落实。持续推进全市医疗保障系统行风建设，扎实开展”行风建设规范年”活动，加强医保队伍行风教育，健全行风建设专项评价长效机制，继续实施”好差评”制度，推进“马鞍山医保云”智能服务平台建设，开展学习互查活动，持续改进医保经办工作作风。

4。扎实做好信访工作。严格落实定期接访工作机制，强化日常督查推进，加强和改进信访考核工作。完善医保信访工作机制，严格执行领导包案机制，落实阅批群众来信工作制度，专项排查医保领域信访突出问题，认真办理群众举报投诉，着力化解重复信访积案。

三、健全完善医保制度

5。有效衔接乡村振兴战略。落实农村低收入人口分类资助参保政策，确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽保。稳妥有序落实巩固脱贫攻坚过渡期保障政策，做好政策调整衔接工作，防范化解因病返贫致贫风险，减轻参保患者就医负担，促进农民增收。健全医疗救助对象信息共享机制和防止因病返贫致贫监测预警机制，确保医疗救助对象应救尽救。

6。完善基本医保政策制度。落实重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。整合衔接职工大额医疗费用补助与职工大病保险制度，严格执行全省基本医保待遇算法与规则。

7。补齐门诊保障短板。落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制与健康管理，推进职工医保门诊共济保障机制建设，全面改革职工基本医保个人账户。严格执行慢特病门诊用药

目录和病种目录。

四、加强医药服务管理

8。严格执行国家新版药品目录。严格执行国家新版药品目录，做好相关药品调整及信息系统、数据库更新工作。按期完成省级原增补药品消化任务。落实医保目录内药品医保支付标准，配合做好监测评估工作。

9。做好国家谈判药品落地工作。落实国家谈判药品双通道”管理机制，实现”双通道”药店县域全覆盖。配合做好国家谈判药品使用监测工作，督促定点医疗机构落实谈判药品供应主体责任。

10。支持中医药传承创新发展。将省局认定的医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒等纳入医保支付范围。对中药配方颗粒实施挂网采购、阳光交易。

11。推进多元化支付方式改革。推进DRG医保支付方式改革三年行动计划，实现市县全覆盖。开展医保支付方式改革政策培训，落实康复住院按床日付费政策，推进“互联网＋”医保支付相关工作。

12。强化两定协议管理。落实《全省医疗保障定点医药机构服务协议范本（试行）》签订，进一步规范定点机构医药服务行为。

13。落实疫情防控相关费用保障。继续落实新冠肺炎救治”两个确保”，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，按时完成资金上解、信息报送、费用清算等各项工作。

五、深入推进医保改革

14。推进集中带量采购提速扩面。落实国家和省级集中带量采购成果，配合省局探索省采耗材扩品、扩围，完善市级集中带量采购制度体系，推进集采配套政策落地实施。持续推进临床检验试剂集采工作。

15。深化医疗服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，符合调价条件，触发实施调价。参照

省属公立医疗机构价格标准，结合实际，开展医疗服务价格专项或个别调整。强化部门协同，加快新增医疗服务价格项目审核及价格核定工作。支持区域医疗中心发展，落实国家

及省出台的医疗服务价格支持政策。

六、严格监管医保基金

16。强化监督检查。继续常态化开展监督检查，组织开展县域之间交叉互查，确保实现日常稽核、自查自纠和抽查复查”三个全覆盖”，进一步规范定点医药机构医药服务行为。纵深推进”三假”专项整治行动，重点整治肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的”三假”突出问题。开展医保经办机构专项检查，进一步规范医保经办流程，压实经办审核责任。进一步完善与公安、卫生健康、市场监管、药监等部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，健全协同执法工作机制，增强打击欺诈骗保震慑力。

17。推进监管方式创新。落实全省智能监控系统建设安排，构建全方位、全流程、全环节的智能监控”防火墙”。建立定点医药机构、医师、药师和参保人员等各类行为主体的信用评价指标体系，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。

18。提升监管能力水平。落实省委编委《关于完善体制机制系统加强医保基金监管工作的意见》，强化基金监管职能机构建设，推动建立上下一致、权责明晰的基金监管执法体系。建立健全医疗保障基金使用监管长效机制，织密扎牢基金监管制度笼子。落实定点医疗机构违法违规行为清单，统一检查内容标准，规范监督检查行为。加强基金监管业务培训，进一步提升监管能力。组织开展医保基金监管集中宣传月活动。

19。加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。进一步推进医保基金市级统筹，完善基本医保市级统筹实施方案。

七、持续优化医保服务

20。完善医保经办服务体系。加快构建统一规范的医疗保障经办管理服务体系，统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限。

21。提升医保经办服务效能。坚持传统服务方式和新型服务方式并行，优化实现线上线下一体化公共服务，推进政务服务事项网上办理，提高服务适老化水平。统一”跨省通办”政务服务事项规则，加强数据共享，推进落实参保信息变更、居民医保参保登记、医保关系转移接续等高频政务服务事项”跨省通办”。

22。推进异地就医直接结算。进一步优化异地就医备案管理服务，探索取消省内异地住院、异地门诊备案手续，逐步

实现在省内就医异地直接结算全覆盖。扩大门诊慢性病跨省直接结算试点范围。探索建立“宁博”医保一体化免备案试点区。

23。实现医保信息平台功能。完成医保信息平台各子系统全面落地，实现医保信息平台功能，实施”互联网＋政务服务”，推行医保服务事项网上办、掌上办、”一网通办”，完善网络安全事件应急处置机制，建立健全网络和信息系统安全防护，确保网络安全。

24。落实医保电子凭证应用。探索拓展就医购药和医保经办服务场景，不断优化应用功能，提升应用体验，推进就医购药服务”一码通”、医保政务服务”一码办"。加强国家医保服务网厅和APP推广应用。

25。动态发布医保信息业务编码标准。持续做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等医保信息业务编码的动态更新，及时组织开展贯彻执行和跟踪问效工作。

八、统筹医保事业发展

26。加强医疗保障法治建设。深入推进法治政府建设，认真落实依法行政工作制度，严格按照法定权限履行职责。大力开展法治宣传教育，贯彻落实国家工作人员学法用法制度，开展宪法民法典等宣传周活动。做好合法性审查、重大事项专项审查及公平竞争审查工作，认真落实规范性文件合法性审查等制度。

27。协同推进长三角医保一体化发展。根据省局部署，拓展长三角区域招采联动内涵。落实长三角医保目录一体化政策，配合开展长三角地区跨省联合检查。

28。加大医疗保障宣传力度。加强宣传阵地建设，继续开展”医保大讲堂”活动，加强医保政策宣传解读。加强舆情监测、引导和应对，提升政务公开规范化水平，规范政务信息报送管理，及时回应社会关切。