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20xx年医保领域打击诈骗保险专项整治工作实施方案
为落实党中央、国务院的决策部署,组织实施医疗保险基金监管安全规范年行动,不断加强医疗保险基金监管,XX省医疗安全局XX省检察院XX省公安厅XX省财政厅 XX省卫生委员会关于做好XX省20xx医疗保险专项整改工作实施计划的通知、《市医疗保障局、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生委员会关于印发《关于打击蚌埠市20xx医疗保险欺诈专项整改工作实施方案的通知》,区医疗保障局与区人民检察院、公安分局、区财政局、区卫生局共同开展医疗保险领域欺诈欺诈专项整改工作,严厉打击各种欺诈欺诈,有效维护医疗保险基金的安全,制定本计划。
一、总体要求
以XX领导新时期中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的XX大学和XX领导XX关于加强医疗安全基金监督的重要指示和指示精神,忠实履行职责,密切合作,开展专项整改,查处若干重大案件,打击若干犯罪团伙,逐步完善制度规范,完善监督制度,坚决坚持医疗保险基金安全底线,实现、维护、发展最广大人民的根本利益。
二、基本原则
(1)以问题为导向。重点关注党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府和人民群众反映强烈的突出问题,重点关注基金监管的重点和难点问题,有效打击超越底线、屡禁不止的欺诈和保险欺诈。
(2)坚持信息授权。依托全国统一的医疗保险信息平台,构建大数据模型,筛选分析异常数据线索,逐步完善非现场监督与现场控制有机结合的整体布局。建立部门间信息共享判断机制,准确打击各种欺诈和保险欺诈。
(3)坚持协调和联动。协调控制资源,明确职责分工,加强部门间协调与各级联动,完善各责任、履行职责、相互合作、共同管理的协调监督机制,实现全市“国际象棋”。
三、职责分工
各部门应当依法按照职责开展专项整改工作,确保整改效果。医疗保险部门负责带头开展专项整改,加强人员力量,加强技术手段,监督医疗安全基金支付范围内的医疗服务行为和成本,严厉查处非法使用医疗安全基金的行为。检察机关负责依法审查、逮捕、起诉各类欺诈、保险欺诈案件,并对有关案件进行法律监督。探索形成指导案例或经典案例。公安机关负责制定医疗保险领域的案件处理指导,规范案件处理流程,加强打击欺诈和保险欺诈的专业团队建设,严厉打击各种欺诈和保险欺诈犯罪行为。不构成医疗保险领域刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的,应当依法移送医疗保险部门。行政机关应当按照职责监督医疗保险基金的使用管理,协助完成医疗费用电子票据的检查。卫生部负责加强对医疗机构和医疗服务业的控制,督促医疗机构规范诊疗行为;根据核实情况,依法处理医疗机构和有关人员的违规行为。各部门应逐步完善协调监督机制,加强线索调查和案件报告,完善重大案件上市监督制度,促进行政执法与刑事司法的深入联系。
四、工作措施
(一)重点整治。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《XX省医疗保障基金监督管理办法》的有关规定,严厉查处“假病人”、“假病情”等欺诈行为。一是重点关注骨科、血液净化、心血管内科、医学检查、检测、康复理疗等重点领域。根据《国家医保局办公室印发》〈骨科高值医用耗材专项整治指南(20xx版)〉等三个工作指南的通知(X〔20xx〕X号)和《XX省医疗保障基金使用违规违纪检查指南》(20xx)、20xx版)锁定骨科、血液净化、心血管内科重点违规行为;突出20xx年医学检查、检测、康复理疗等重点整治领域,全面审查过度检查检查、包装检查检查、虚记康复理疗项目等违法行为,严厉查处欺诈和保险欺诈。同时,继续重点查处伪造、篡改基因检测报告、虚构、串通诊疗服务、利用死者保险信息骗取医疗保险基金等违法行为。同时,继续重点查处伪造、篡改基因检测报告、虚构、串通诊疗服务、利用死者保险信息骗取医疗保险基金等违法行为。通过全覆盖检查,借助中国飞行检查、省飞行检查、县、区交叉互查、举报案件专项调查,查处欺诈、保险欺诈的经典案件。二是聚焦重点药物、耗材。利用目前的监控大数据,监控20xx年医疗保险结算费用前沿重点药品耗材的基金应用,重点关注其他异常增长的药品和耗材,分析可能的欺诈和保险欺诈行为,并进行严厉调查和处罚。三是重点关注虚假医疗、医疗保险药品转售等关键行为。特别是对异地就医、门诊协调等政策实施后容易发生的违规行为,要严厉查处涉嫌违法违规的机构和团伙,采取有效措施加强监管。
(二)加强大数据监管。根据省、市局发布的大数据筛选线索,联合公安、卫生、市场等部门进行核查。一方面,要认真完成国家、省、市发布的审查任务,逐一审查、反馈、报告;另一方面,结合实际情况,进行有针对性的筛选和分析。加强部门间信息共享应用,突破数据壁垒,不断加强数据赋能,提高控制精度和智能化水平。
(3)加强宣传曝光和舆论监测。结合专项整改工作的重点和进展,梳理典型经验,曝光经典案例,加强警告威慑。建立舆论响应机制,做好舆论风险评估,制定舆论响应计划,及时处理和报告有重大舆论风险的人员。
(4)完善长期机制。全面完善医疗保险基金监督制度和机制,制定有效措施,不断完善打击欺诈和保险欺诈的长期机制。
五、工作安排
(1)启动整改工作。印发全区打击诈骗保险专项整治实施方案,召开20xx全区打击诈骗保险集中整治大会,动员部署专项整治工作。(20xx年5月底完成)
(二)专项整治。按照今年集中整治的重点,按照纪律、法规开展联合整治工作。(20xx年11月底完成)
(3)及时和报告。区医疗保险部门应及时整理区域集中整改进展,分析经典案例,加强经验,及时报告情况和数据。同时,按季度填写医疗保险基金工作统计表,并于20xx年12月全面和报告专项整改行动。(20xx年12月初完成)
六、工作标准
医疗保险、检察、公安、财政、卫生等部门要充分认识集中整改的重要性,加强协调联动,有效打击保险欺诈。
(一)加强组织领导。成立由区医疗保险局、区检察、公安、财政、卫生等部门领导的专项整改工作领导小组,在区维护医疗保险基金安全领导小组的领导下开展工作。同时,在区打击诈骗保险专项整治领导小组的领导下,成立相应的专项工作班,开展专项整治工作。各有关单位要严格遵守执法、安全、保密、诚信等规定,明确整改重点,细化责任分工,依法忠实履行职责。
(2)深化部门联动。充分发挥有关部门的优势,加强部门联动,形成联合监督力量。加强问题线索调查、案件转移、联合调查、情况报告等环节的合作,做好行刑联系。同时,加强与纪律检查监督部门的行政纪律联系,积极转移涉嫌腐败的相关问题线索,促进打击欺诈和保险欺诈,纠正医疗领域的不当行为和腐败现象。
(3)加强责任的实施。巩固工作责任,建立健全评价和评价体系。医疗保险、公安、卫生部门应当将专项整改工作与医疗保险基金监督综合评价、刑事调查绩效评价、医疗机构标准化诊疗评价等联系起来,对积极、有效的地方给予通知和表扬,进展缓慢、敷衍的,应当进行专项监督和实施。
(4)落实保障措施。进一步重视医疗保险基金监管队伍建设,配备专业机构和专业力量,确保有专人负责。加大工作投入和执法设施支持力度,特别是对大数据监管给予有力支持和保障,运用医疗保险信用监管等新措施、新方法,构建医疗保险基金监管新格局。
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