20xx年xx月xx的日常控制内容和要点，确保有针对性、准确有效的控制行为。二是建立“全链”监管体系。探索剥离医疗保险基金监管“管理与管理”的方式，建立“协议管理” 行政执法“分层控制，明确医疗保险行政监督与处理协议管理的关系，要求医疗保险服务中心加强问题线索的选择，及时反馈，特别是涉嫌严重违法线索，通过判断确定案件处理点，加强责任合作，在处理处罚阶段区分和落实各自的责任。三是“全方位”控制覆盖。以日常控制、集中整改、双随机检查为出发点，持续3年xxx日常监督管理频率，优先开放AAA指定医疗机构，包括AAA指定零售药店开放“双渠道”管理医疗销售，在提高指定医疗机构独立控制的基础上，进一步促进行业自律发展。

自20xx年以来，共对两家机构进行了批评、采访、暂停指定服务协议、消除服务合同、追回违法医疗保险基金*万元。

二、存在不足

(一)执法力量不足。我局只有*名持证检查人员，每年控制数亿元医疗保险基金收支，控制基础薄弱。此外，大多数持证人都在从事治疗保障和处理工作。专职行政执法人员只有*人，可以在行政执法工作中投入相对不足的时间和精力。此外，医疗保险行政执法涉及药品、医疗保险政策、法律、会计、信息化等专业，我局行政执法人员的专业技术水平也不足。

(二)基金监管任务重。虽然我县基金监管工作略有成果，但从基金征收、预算、分配、使用、清算控制涉及税收、财政、医疗保险、医疗、医药等领域，存在不同程度的风险，医疗保险监管困难，力度有限，需要完善多部门的深度协调机制。同时，基金监管内容逐渐关注不同，从目前的统计数据来看，我县打击医疗保险基金使用欺诈保险欺诈案件主要集中在不合理检查、低标准住院等类型，如机构虚构药品服务、个人医疗保险违法经营等类型调查处罚率很低，没有梳理有效的监管路径和控制结果。

(三)基金监管处罚薄弱。《医疗保障基金使用监督管理条例》实施仅两年。在此之前，医疗保险基金的监管只依赖于行业自律和协议管理。在监督两个机构时，大多采用通知批评、访谈、拒绝支付或追回违法费用、暂停医疗保险服务协议等方式，对公众和医院的约束力较差。《条例》实施后，各地都处于探索阶段，没有符合我县实际的基金监管经验可供借鉴，执法办案缺失。

三、下一步工作计划

(一)促进依法管控，提高管控威慑力。一是加强法治培训。通过内部自学和外出咨询，深入学习实施医疗保险基金监管法律法规和政策文件，重点关注基金监管工作计划、行政执法检查实施、违法纪律案件转移和依法执业道德，进一步提高检查人员法治意识，营造法治医疗保险氛围，完善政策、处理、信息、监督“四合一”医疗保险基金监管风险防治体系。二是进一步压实监管责任。加强医疗保险的行政监督责任和日常监督责任，协调医疗保险的行政监督和验证，加强协议管理、费用监控、资金分配、待遇审批、监督管理等各个环节的责任落实。促进医疗保险指定医院医疗保险基金使用的主要责任的落实，加强两个机构的政策培训和指导，促进建立和完善内部管理体系，规范和完善医疗保险基金的应用管理体系和措施，建立明确的权责、协调、联合、高效的监督体系和机制。三是促进文明执法。建立健全医疗保险基金监管部门和单位的日常沟通、线索转移、案件咨询和数据共享机制，进一步完善行政执法制度，加强执法能力培训，稳步推进严格规范、公平、文明执法，努力在20xx年实现行政执法零突破。增加经典案例曝光率，保持打击欺诈和保险欺诈的高压态势，威慑违规行为。

(二)注重重点工作，提高效率和控制措施。一是做好常态控制。坚持“基金运行、监管跟进”的原则，有机统一基金预算编制、预算执行、运行监测分析、效果监督阶段，联动协议管理验证、审查、监测分析，合理制定、公开，严格执行年度监管计划。二是深化集中整治。以问题为导向，根据不同监管对象的特点，通过线索验证、联合调查、研究监督等“集群”行动，根据国家、省、市统一安排部署，继续巩固医疗保险基金使用欺诈专项治理成果，发现问题按照法律法规处理。三是持续靶向控制。结合DIP支付方式改革，充分发挥医疗保险数据优势，利用第三方监管力量，与卫生、市场监管等部门合作，加强服务指导，引导两家机构明确法律法规，知道敬畏，保持底线。四是加强综合监管。充分发挥打击欺诈和保险欺诈领导小组办公室的整体协调功能，加强信息共享、案件通知、联合监督和定期咨询，完善信息共享、多案件、多案件、行刑、纪律联系等工作制度，促进建立紧密高效的联合协调控制模式。

(三)扩大管控思维，完善监管制度。一是营造良好的舆论氛围。以每年4月集中宣传月为出发点，通过微信、门户网、数字报、自媒体等载体，对历年成果进行宣传基金监管。把握宣传深度，确保宣传覆盖面广，传播效果深得人心。邀请社会监督员参与监督检查，实施报告奖励制度，增加社会监督，提高被保险人对医疗保险欺诈的意识，提高社会对医疗保险基金监管政策法规的意识。二是加强工作导向。加强数据清理和分类管理，建立“专项检查”＋数据挖掘＋分类调查与处罚相结合的监督模式形成了“智能审计”＋人工审核＋专家评价机制，对指定机构的违规特征和风险等级差异进行综合研究、判断和分析，及时调整监管措施，充分利用访谈和预警教育，督促指定医疗机构自查整改，主动退还违法医疗保险基金。监督过程中发现的性质恶劣、影响较大的，应当行政执法，移送纪检监察部门或者司法部门处理。三是完善监管制度。建立医疗保险基金监管“三违规”清单管理制度，完善会计管理、标准化处理、回收、处罚联系，制定标准化、标准化的控制管理制度，深化监管成果巩固，提高控制质量和效率。

下一步，认真学习党的二十大精神，落实中央、省市决策部署，因时制宜，精准努力，全面加强医疗保障能力建设，创新基金监管模式，进一步推进我县基金监管工作，确保基金安全有效运行。