市医疗保障局关于医疗保障服务体系建设的报告

党的十八大以来，医疗保障事业发展进入新阶段，全民医疗保险改革进一步推进。我国建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，建立了大病保险等补充医疗保险制度，全面实施了重大疾病医疗救助，发展了多种形式的商业健康保险，建立了多层次、广领域、全员覆盖的医疗保障体系，初步实现了人人享受基本医疗保障的目标。为人民群众病有所医奠定了制度基础。XX市医疗安全局始终坚持人民至上，以维护居民医疗保险为工作宗旨，努力建设更高质量、高效、完善的医疗安全公共服务体系。现将相关工作报告如下：

一、主要工作情况

（一）、加快建设统一的医疗保险管理服务体系

加快市、县、镇、村四级医疗保险管理服务体系标准化建设。经过三年多的努力，医疗保险服务业务整合，XX县服务大厅正式开放医疗保险服务窗口，负责统一登记、医疗保险关系转移、远程医疗记录、生育保险、医疗救助服务，实现群众只进入“一扇门”、一站式；XX镇（街道）党群众服务中心开设医疗保险服务站，并配备专门的医疗保险干部负责本辖区的医疗保险工作；每个村（社区）都有专门的村干部协助居民支付医疗保险费用和报销费用。大力推进医疗保险代理服务职能下沉，进一步扩大乡镇医疗保险代理服务职能，将登记保险、长期保险待遇申请、辖区内外诊所统一下放到乡镇，努力让群众少跑，在“家”办理医疗保险业务。

（二）、继续加强医疗保险政策的宣传覆盖

通过组织开展专项培训，依托医疗保险代理服务大厅和市XX镇（街道、管理委员会）为人民服务中心放置易拉宝、宣传页面，为群众宣传政策，大力宣传推广医疗保险政策，不断提高政策意识和积极参与保险的概念。充分发挥市、县、镇、村医疗保险干部“四队”的作用，广泛宣传医疗保险政策，零距离解决群众疑虑。充分利用微信，QQ、新闻网站等传播工具开通了“XX医疗保险保障”微信官方账号，及时在微信官方账号平台上发布了群众最关心的医疗保险政策动态。同时，医疗保险业务窗口开通了两条服务热线，让群众足不出户就能咨询了解医疗保险业务相关事宜。

（三）、不断编织基金监管网

成立XX市医疗保险基金核查中心，成立XX人控制团队，对全市所有定点医院和乡镇医疗保险服务站实行责任包联系，利用日常检查、专项整改等形式对全市定点医疗机构进行全覆盖；公布打击欺诈和保险欺诈的电话号码，畅通投诉渠道，建立报告奖励制度，曝光新闻媒体上的经典欺诈和保险欺诈案件，形成强烈威慑。充分发挥社会监督作用，聘请社会监督员，积极参与打击欺诈、保险欺诈、事故调查等工作，监督和推进医疗保险行为建设。

二、存在的主要问题

一是基层体系建设滞后。体制改革前，基层医疗保险服务由人力资源和社会保障服务中心延伸至镇、村。改革后，医疗保险部门只建设到县级，镇、村的职责尚未进一步明确。

二是人员配置严重不足。急需解决的实际问题是基层管理力量无法满足服务需求。市医保局只能派一名乡镇街道事业单位工作人员负责区域内城镇居民医保报销受理，严重限制了政策宣传、信息维护等服务水平。

第三，信息系统的责任不明确。自体制改革以来，市医保部门的所有业务管理信息系统仍然完全依赖“金保工程”五险合一系统和“XX人社”APP，需要定期协调硬件维护、运维需求和项目管理。

三、下一步计划

一是加快基层组织建设。尽快建立健全医疗保障“市”－镇－例如，XX已经建立了乡镇、街道医疗保险服务中心，承担基层医疗保险服务。

二是充分保障编制资金。积极协调编制，行政机关给予充分的人员和资金保障。例如，XX县XX镇共配备XX人员，XX县为基层医疗保险服务网点安排专门窗口和办公用品。

第三，继续充分发挥成功案例的优势。各地联系实际，灵活选择处理方式。例如，XX“黄金保险项目”五项社会保险一体化系统在线运行近4年，方式完善，广受好评，成为方便服务“附近、立即、窗口”最重要的媒介，从成本、方便的角度来看，基层医疗保险应继续使用该系统，同时建立和完善人力资源和社会保障部门的分工、协调、应急机制。